Dawkowanie i sposób podawania remifentanylu

Remifentanyl jest lekiem opioidowym przeznaczonym do stosowania w anestezjologii, którego dawkowanie powinno być precyzyjnie dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Remifentanyl może być stosowany wyłącznie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia oraz oddychania pacjenta. Lek musi być podawany przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej oraz zapewnianiu drożności dróg oddechowych i wentylacji wspomaganej¹.

Ogólne zasady podawania

Ciągły wlew remifentanylu należy podawać wyłącznie za pomocą skalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewu dożylnego o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania dożylnie wyłącznie tego leku. Cewnik powinien być podłączony bezpośrednio lub blisko kaniuli dożylnej, aby zminimalizować potencjalną przestrzeń martwą².

Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć zatkania lub odłączenia cewnika. Po zakończeniu wlewu należy odpowiednio przepłukać cewnik w celu usunięcia pozostałości remifentanylu. Rurkę zestawu do wlewu dożylnego/cewnik należy bezwzględnie odłączyć po zakończeniu podawania leku, aby uniemożliwić jego nieumyślne podanie³.

Remifentanyl może być podawany przy użyciu zatwierdzonego do stosowania zestawu TCI (infuzja sterowana docelowym stężeniem, ang. target-controlled infusion), działającego w oparciu o model farmakokinetyczny Minto z beztłuszczową masą ciała (ang. lean body mass – LBM) oraz wiekiem pacjenta jako współzmiennymi⁴.

Lek przeznaczony jest wyłącznie do stosowania dożylnego i nie wolno podawać go we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych ani podpajęczynówkowych⁵.

Rozcieńczanie leku

Remifentanyl po przygotowaniu koncentratu z liofilizowanego proszku może być dodatkowo rozcieńczany. Szczegółowe informacje dotyczące rozcieńczalników oraz instrukcji przygotowania/rozcieńczania koncentratu przed podaniem leku znajdują się w punkcie 6.6 Charakterystyki Produktu Leczniczego⁶.

Dawkowanie w znieczuleniu ogólnym

Dawkowanie remifentanylu musi być dostosowane w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta⁷.

Dawkowanie u dorosłych

Poniższa tabela przedstawia zalecane dawkowanie remifentanylu u pacjentów dorosłych podczas podawania metodą ręcznie sterowanej infuzji (MCI):

Gdy remifentanyl podawany jest w pojedynczym wstrzyknięciu podczas wprowadzania do znieczulenia, wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund⁸.

W zalecanych dawkach remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego konieczną do podtrzymania znieczulenia. Z tego powodu izofluran i propofol należy podawać zgodnie z powyższymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych remifentanylu, takich jak hipotonia i bradykardia⁹.

Dawkowanie u dzieci (1-12 lat)

Nie zaleca się jednoczesnego podawania remifentanylu z dożylnymi środkami znieczulającymi do indukcji znieczulenia u dzieci, ze względu na brak odpowiednich badań klinicznych¹⁰.

Nie zaleca się również stosowania remifentanylu metodą TCI u dzieci, ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich badań w tej grupie wiekowej¹¹.

W celu podtrzymywania znieczulenia u dzieci zaleca się następujące dawkowanie:

* łącznie z mieszaniną podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1¹²

Pojedyncze wstrzyknięcie remifentanylu u dzieci powinno trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu¹³.

W przypadku podawania wyłącznie podtlenku azotu (70%) i remifentanylu, szybkość wlewu podczas podtrzymywania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 µg/kg mc/min. Dane kliniczne wskazują, że optymalną dawką początkową może być 0,4 µg/kg mc./min, choć brak jest szczegółowych badań w tym zakresie¹⁴.

Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać dawkę do głębokości znieczulenia wymaganej dla danej procedury chirurgicznej¹⁵.

Dawkowanie u noworodków i niemowląt (poniżej 1 roku życia)

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt. Właściwości farmakokinetyczne remifentanylu w tej grupie wiekowej są podobne do obserwowanych u dorosłych, po przyjęciu poprawki na różnice w masie ciała. Jednakże, ze względu na brak wystarczających danych klinicznych, remifentanyl nie jest wskazany do stosowania u pacjentów poniżej 1 roku życia¹⁶.

W odniesieniu do stosowania remifentanylu w całkowitym znieczuleniu dożylnym (TIVA) u niemowląt, dostępne dane kliniczne są również ograniczone i niewystarczające do określenia zalecanego dawkowania¹⁷.

Znieczulenie w kardiochirurgii

Poniższa tabela przedstawia zalecane dawkowanie remifentanylu u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym podczas podawania metodą ręcznie sterowanej infuzji:

Stosowanie w intensywnej terapii

Dawkowanie u dorosłych w OIT

Remifentanyl może być stosowany jako lek zapewniający znieczulenie u pacjentów mechanicznie wentylowanych w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby można stosować dodatkowe leki zapewniające sedację¹⁸.

Badania kliniczne z odpowiednią grupą kontrolną dotyczące zastosowania remifentanylu u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki obejmowały maksymalnie trzy dni podawania leku. Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności długotrwałego stosowania, nie zaleca się podawania remifentanylu przez okres dłuższy niż trzy dni¹⁹.

Ze względu na brak odpowiednich danych, nie zaleca się podawania remifentanylu metodą TCI u pacjentów w oddziale intensywnej terapii²⁰.

U dorosłych pacjentów w OIT zaleca się rozpoczynanie wlewu remifentanylu z szybkością 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./godz.) do 0,15 µg/kg mc./min (9 µg/kg mc./godz.). Szybkość wlewu powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./godz.) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i znieczulenia. Zmian dawkowania należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut²¹.

Należy starannie oceniać poziom analgezji i sedacji, aby odpowiednio dostosować szybkość wlewu. Jeżeli osiągnięto szybkość wlewu 0,2 µg/kg mc./min (12 µg/kg mc./godz.), a poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zaleca się rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego. Dawka środka sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./godz.), jeżeli konieczne jest dodatkowe znieczulenie²².

Stosowanie u dzieci w OIT

Ze względu na brak dostępnych danych klinicznych, nie można zalecić stosowania remifentanylu w oddziałach intensywnej terapii u dzieci²³.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek w OIT

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym również pacjentów poddawanych dializie, nie ma konieczności modyfikacji dawkowania. Należy jednak pamiętać, że klirens metabolitu karboksylowego jest obniżony u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek²⁴.

Dawkowanie w populacjach specjalnych

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

W znieczuleniu ogólnym u pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność. Pacjenci powyżej 65 lat wykazują zwiększoną wrażliwość na farmakologiczne działanie remifentanylu²⁵.

Dawka początkowa remifentanylu w tej grupie wiekowej powinna stanowić połowę dawki zalecanej u dorosłych, a następnie powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta. Dostosowywanie dawki należy prowadzić zarówno w fazie indukcji jak i podtrzymania znieczulenia oraz podczas leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym²⁶.

Pacjenci z nadwagą lub otyli

W przypadku wlewu sterowanego ręcznie u pacjentów z nadwagą zaleca się zmniejszenie dawkowania remifentanylu i dostosowanie jej do należnej masy ciała pacjenta. Klirens i objętość dystrybucji remifentanylu w tej populacji pacjentów są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała²⁷.

Przy obliczaniu beztłuszczowej masy ciała (LBM) stosowanej w modelu Minto, istnieje prawdopodobieństwo niedoszacowania LBM u pacjentek z BMI powyżej 35 kg/m² oraz pacjentów z BMI powyżej 40 kg/m². Aby uniknąć podawania zbyt małej dawki leku, należy uważnie zwiększać dawkę remifentanylu TCI, dostosowując ją do indywidualnej reakcji pacjenta²⁸.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania remifentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii. Należy jednak pamiętać, że pacjenci ci wykazują zmniejszony klirens metabolitu karboksylowego²⁹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie jest konieczna zmiana dawki początkowej w stosunku do dawki stosowanej u zdrowych dorosłych, gdyż właściwości farmakokinetyczne remifentanylu w tej populacji nie ulegają zmianie³⁰.

Pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być jednak nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Należy dokładnie monitorować stan tych pacjentów i dostosowywać dawkę remifentanylu do ich indywidualnych potrzeb³¹.

Pacjenci neurochirurgiczni

Ograniczona liczba badań klinicznych przeprowadzonych u pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym nie wskazuje na konieczność sformułowania specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania remifentanylu w tej grupie pacjentów³².

Pacjenci z III/IV grupy ryzyka według ASA

W znieczuleniu ogólnym u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego według ASA należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ działanie hemodynamiczne silnie działających opioidów może być nasilone w tej grupie chorych³³.

U tych pacjentów zaleca się zmniejszenie dawki początkowej remifentanylu, a następnie dostosowanie szybkości wlewu do indywidualnych potrzeb. W przypadku wlewu sterowanego stężeniem (TCI) należy zastosować mniejsze początkowe stężenie docelowe, od 1,5 do 4 ng/ml, a następnie dostosować dawkę do indywidualnej reakcji pacjenta³⁴.

Szybkości podawania remifentanylu w infuzji

Poniżej przedstawiono tabele szybkości wlewu remifentanylu w zależności od stężenia roztworu i masy ciała pacjenta. Tabele te mają na celu ułatwienie dostosowania dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Dodatkowo dostępne są tabele szybkości wlewu remifentanylu w zależności od masy ciała pacjenta dla różnych stężeń roztworu (20 μg/ml, 25 μg/ml, 50 μg/ml i 250 μg/ml). Tabele te ułatwiają dostosowanie dawkowania do indywidualnych potrzeb pacjenta³⁵.