Specjalne ostrzeżenia
Remifentanil B. Braun

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Remifentanil B. Braun

Remifentanyl powinien być stosowany wyłącznie na oddziałach posiadających odpowiednie wyposażenie umożliwiające monitorowanie i wspomaganie funkcji krążeniowo-oddechowych pacjenta. Lek może być podawany tylko przez personel medyczny posiadający doświadczenie w stosowaniu leków znieczulających, umiejący rozpoznawać i leczyć działania niepożądane silnie działających opioidów oraz przeszkolony w zakresie prowadzenia resuscytacji oddechowej i krążeniowej, utrzymywania drożności dróg oddechowych oraz stosowania wentylacji wspomaganej.¹

Ograniczenia stosowania w oddziałach intensywnej terapii

Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności leczenia powyżej trzech dni (nie prowadzono takich badań z udziałem mechanicznie wentylowanych pacjentów), nie zaleca się stosowania remifentanylu przez okres dłuższy niż trzy dni u pacjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii.²

Szybkie ustanie działania i przejście na alternatywny lek przeciwbólowy

Charakterystyczną cechą remifentanylu jest bardzo szybkie ustępowanie jego działania – efekt przeciwbólowy zanika w ciągu 5-10 minut od zakończenia podawania leku. Ta właściwość powoduje, że pacjenci mogą gwałtownie wychodzić ze znieczulenia. Po podaniu remifentanylu, podobnie jak w przypadku innych agonistów receptorów opioidowych µ, może wystąpić tolerancja oraz hiperalgezja.³

Aby zapobiec hiperalgezji i związanym z nią zaburzeniom hemodynamicznym, należy z odpowiednim wyprzedzeniem podać pacjentom alternatywne środki przeciwbólowe i sedatywne, zanim odstawiony zostanie remifentanyl. Wyprzedzenie to powinno uwzględniać czas niezbędny do osiągnięcia efektu terapeutycznego przez alternatywny lek.⁴

W przypadku pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, u których przewidywany jest ból pooperacyjny, należy podać środki przeciwbólowe jeszcze przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Należy zachować odpowiedni odstęp czasowy, aby długo działający lek przeciwbólowy osiągnął maksymalny efekt terapeutyczny. Wybór odpowiedniego środka przeciwbólowego powinien być dostosowany do rodzaju przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego i przewidywanego zakresu opieki pooperacyjnej.⁵

W sytuacjach, gdy w okresie przechodzenia na alternatywne leczenie przeciwbólowe stosowane są inne opioidy, konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta. Korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego należy zawsze rozważać względem potencjalnego ryzyka wystąpienia depresji oddechowej.⁶

Zakończenie leczenia i objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu podawania remifentanylu, szczególnie gdy lek stosowany był dłużej niż trzy dni, sporadycznie obserwowano objawy odstawienia takie jak: tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie. W opisanych przypadkach wznowienie podawania leku i stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu okazało się skuteczną metodą postępowania.⁷

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Stosowanie zalecanych dawek remifentanylu może prowadzić do wystąpienia sztywności mięśniowej. Podobnie jak w przypadku innych opioidów, częstość występowania tego powikłania zależy od dawki oraz szybkości podawania leku. Z tego powodu pojedyncze wstrzyknięcie powinno być podawane przez okres nie krótszy niż 30 sekund.⁸

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej remifentanylem, należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące, w tym wspomaganie oddychania, dostosowane do stanu klinicznego pacjenta.⁹

Postępowanie w przypadku sztywności mięśniowej różni się w zależności od etapu znieczulenia:

• Nadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas indukcji znieczulenia powinna być leczona poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i/lub dodatkowych środków anestetycznych.¹⁰
• Sztywność mięśniowa pojawiająca się podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego może być leczona przez przerwanie podawania remifentanylu we wlewie lub zmniejszenie szybkości jego podawania.¹¹

Po przerwaniu podawania remifentanylu sztywność mięśniowa ustępuje samoistnie w ciągu kilku minut. Można również zastosować antagonistę receptorów opioidowych µ, należy jednak mieć na uwadze, że może to spowodować zniesienie lub osłabienie przeciwbólowego działania remifentanylu.¹²

Hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy – zapobieganie i leczenie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczący hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Z tego powodu remifentanyl może być stosowany wyłącznie w warunkach, gdzie dostępny jest sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania oddychania.¹³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania remifentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc oraz ciężką niewydolnością wątroby. Te grupy pacjentów mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na hamujący wpływ remifentanylu na oddychanie. Konieczne jest uważne monitorowanie stanu pacjentów z tych grup ryzyka oraz dostosowywanie dawki remifentanylu do indywidualnych potrzeb.¹⁴

W przypadku wystąpienia depresji oddechowej należy podjąć natychmiastowe działania, które mogą obejmować:

• Zmniejszenie szybkości wlewu remifentanylu o 50% od wartości wyjściowej
• Czasowe przerwanie wlewu remifentanylu¹⁵

W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, remifentanyl nie powoduje nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Jednakże przy obecności określonych czynników zakłócających (np. niezamierzone podanie dawek leku w szybkim wstrzyknięciu lub jednoczesne podawanie opioidów o długotrwałym działaniu) zgłaszano przypadki depresji oddechowej występującej do 50 minut po zakończeniu wlewu.¹⁶

Ze względu na możliwy wpływ wielu czynników na proces odzyskiwania świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.¹⁷

Wpływ na układ krążenia

Podawanie remifentanylu może powodować wystąpienie spadku ciśnienia tętniczego i bradykardii, które mogą prowadzić do asystolii i zatrzymania akcji serca. W przypadku pojawienia się takich objawów należy:

• Zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu
• Obniżyć dawki jednocześnie podawanych środków znieczulających
• Zastosować odpowiednio: płyny dożylne, środki kurczące naczynia (działające wazopresyjnie) lub środki przeciwcholinergiczne¹⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następujących grup ryzyka, którzy mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na wpływ remifentanylu na układ krążenia:

• Pacjenci wyniszczeni
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (hipowolemią)
• Pacjenci w podeszłym wieku¹⁹

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i/lub kaniuli może pozostać ilość remifentanylu wystarczająca do wywołania zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i/lub sztywności mięśni. Takie działanie niepożądane może wystąpić w sytuacji, gdy po remifentanylu zostaną podane do tej samej rurki zestawu do wlewu i/lub kaniuli inne płyny infuzyjne lub leki.²⁰

Aby zapobiec niezamierzonemu podaniu remifentanylu, należy zastosować jeden z następujących środków ostrożności:

• Podawać remifentanyl do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie
• Podawać remifentanyl przez oddzielny cewnik przeznaczony wyłącznie do tego leku, który powinien zostać usunięty po zakończeniu stosowania remifentanylu²¹

Zastosowanie u noworodków i niemowląt

Istnieją ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku życia. Z tego powodu zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania leku w tej grupie wiekowej.²²

Ryzyko uzależnienia

Podobnie jak inne opioidy, remifentanyl może powodować uzależnienie. Należy mieć to na uwadze podczas długotrwałego stosowania leku.²³