Przedawkowanie metotreksatu

Przedawkowanie metotreksatu to stan kliniczny wymagający natychmiastowej interwencji medycznej. Doświadczenia z okresu po wprowadzeniu do obrotu wskazują, że przedawkowanie występuje najczęściej po podaniu drogą doustną, chociaż może również wystąpić po podaniu dożylnym, domięśniowym lub dokanałowym. Przypadki przedawkowania doustnego często wiążą się z nieumyślnym przyjęciem tygodniowej dawki w ciągu jednego dnia (w całości lub podzielonej na kilka dawek pojedynczych) lub omyłkowym przyjmowaniem leku codziennie zamiast raz w tygodniu. Odnotowano przypadki przedawkowania zakończone zgonem ¹.

Objawy przedawkowania systemowego

Objawy toksyczności po przedawkowaniu metotreksatu dotyczą głównie układu hematologicznego i przewodu pokarmowego. Najczęściej zgłaszane manifestacje kliniczne to:

• Reakcje hematologiczne – leukocytopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, pancytopenia, neutropenia oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zmiany hematologiczne mogą prowadzić do poważnych powikłań, jak niedokrwistość aplastyczna.
• Reakcje żołądkowo-jelitowe – zapalenie i owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie błon śluzowych, nudności, wymioty, owrzodzenia oraz krwawienia w obrębie przewodu pokarmowego.

Opisywano również przypadki przedawkowania zakończone zgonem, w których wystąpiła posocznica, wstrząs septyczny oraz niewydolność nerek ².

Objawy przedawkowania dokanałowego

Po przedawkowaniu metotreksatu podanego dokanałowo występują ogólne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak:

• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Napady drgawek
• Kurcze mięśni
• Ostra toksyczna encefalopatia

W ciężkich przypadkach może wystąpić wgłobienie mózgu na skutek zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, prowadzące do zgonu ³.

Postępowanie w przedawkowaniu

Folinian wapnia jest swoistą odtrutką przy przedawkowaniu metotreksatu i stosuje się go zarówno w celu zapobiegania toksyczności, jak i w leczeniu przedawkowania. Skuteczność folinianu wapnia maleje wraz z wydłużaniem czasu od podania metotreksatu do zastosowania folinianu ⁴.

Postępowanie profilaktyczne

Gdy podawane są dawki metotreksatu od 100 mg/m² powierzchni ciała, konieczne jest zastosowanie folinianu wapnia jako odtrutki. Szczegółowe schematy dawkowania i czas stosowania folinianu wapnia opisane są w literaturze fachowej ⁵.

Leczenie przedawkowania

W przypadku przedawkowania metotreksatu należy zastosować następujące postępowanie:

1. Leczenie zatrucia małą dawką (dawka pojedyncza <100 mg/m² pc.) – należy niezwłocznie podać 6-12 mg folinianu wapnia dożylnie lub domięśniowo, a następnie tę samą dawkę co najmniej 4 razy w odstępach 3-6 godzin <sup data-drug="Methotrexat-Ebewe" data-section="Przedawkowanie" title="b) Leczenie Leczenie objawów zatrucia na skutek terapii metotreksatem w małej dawce (dawka pojedyncza 6.
2. Leczenie zatrucia średnio-dużą i dużą dawką – wymaga intensywnego leczenia ratunkowego folinianem wapnia, szczególnie w przypadku opóźnionego wydalania metotreksatu. W celu określenia optymalnej dawki i czasu podawania folinianu wapnia konieczne jest monitorowanie stężenia metotreksatu w surowicy ⁷.
3. Przy znacznym przedawkowaniu – konieczne może być nawodnienie pacjenta i alkalizacja moczu w celu zapobiegania wytrąceniu metotreksatu i/lub jego metabolitów w kanalikach nerkowych ⁸.
4. W przypadku opóźnionej eliminacji metotreksatu – jeśli przyczyną zatrucia jest znacząco opóźniona eliminacja (duże stężenie w surowicy), np. wskutek ostrej niewydolności nerek, można rozważyć zastosowanie hemodializy lub hemoperfuzji. Standardowa hemodializa i dializa otrzewnowa nie zwiększają eliminacji metotreksatu. Skuteczną eliminację można uzyskać stosując intensywną, przerywaną hemodializę wysokoprzepływową ⁹.

Postępowanie w przedawkowaniu dokanałowym

Przypadkowe przedawkowanie metotreksatu podawanego dokanałowo wymaga zastosowania intensywnego leczenia, które może obejmować:

• Podawanie folinianu wapnia ogólnoustrojowo (nie dokanałowo)
• Zakwaszenie moczu
• Szybki drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego
• Perfuzję komorowo-przedsionkową

W zależności od stanu klinicznego pacjenta może być konieczne zastosowanie dodatkowych środków wspomagających leczenie ¹⁰.

Dodatkowe informacje

U pacjentów z łuszczycą podanie kwasu foliowego lub folinowego może zmniejszyć toksyczność metotreksatu, łagodząc objawy żołądkowo-jelitowe, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, wypadanie włosów i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Przed zastosowaniem produktów leczniczych zawierających kwas foliowy zaleca się skontrolowanie stężenia witaminy B₁₂, ponieważ kwas foliowy może maskować jej niedobór, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 50 lat ¹¹.

Tabela objawów przedawkowania metotreksatu