Dawkowanie i sposób podawania leku Losmina

Losmina (enoksaparyna sodowa) dostępna jest w ampułko-strzykawkach w różnych dawkach: 2000 j.m. (20 mg)/0,2 ml, 4000 j.m. (40 mg)/0,4 ml, 6000 j.m. (60 mg)/0,6 ml, 8000 j.m. (80 mg)/0,8 ml oraz 10 000 j.m. (100 mg)/1 ml. Dawkowanie leku zależy od wskazania oraz indywidualnych czynników ryzyka pacjenta.¹

Dawkowanie w zależności od wskazań

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych

Dawkowanie zależy od oszacowanego indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego:²

• Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem: 2000 j.m. (20 mg) raz na dobę podskórnie. Pierwszą dawkę najlepiej podać 2 godziny przed zabiegiem. Leczenie należy kontynuować przez minimum 7-10 dni, aż do przywrócenia mobilności pacjenta.³
• Pacjenci z wysokim ryzykiem: 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę podskórnie, rozpoczynając najlepiej 12 godzin przed zabiegiem. Jeśli konieczne jest wcześniejsze rozpoczęcie profilaktyki, ostatnie wstrzyknięcie nie powinno być wykonane później niż 12 godzin przed zabiegiem, a kolejną dawkę należy podać 12 godzin po zabiegu.⁴
• W przypadku dużych zabiegów chirurgii ortopedycznej zaleca się przedłużoną profilaktykę do 5 tygodni.⁵
• W przypadku chirurgii onkologicznej jamy brzusznej lub miednicy u pacjentów z wysokim ryzykiem zalecana jest przedłużona profilaktyka do 4 tygodni.⁶

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych

Zalecana dawka to 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę podskórnie przez minimum 6 do 14 dni.⁷

Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Enoksaparyna może być podawana według jednego z dwóch schematów:⁸

• 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę – u pacjentów bez powikłań z niskim ryzykiem nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.⁹
• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę – w pozostałych przypadkach, np. u pacjentów z otyłością, objawową zatorowością płucną, chorobą nowotworową, nawrotową żylną chorobą zakrzepowo-zatorową lub zakrzepicą proksymalną.¹⁰

Leczenie enoksaparyną prowadzi się średnio przez 10 dni. W odpowiednim momencie należy rozpocząć podawanie doustnych leków przeciwzakrzepowych.¹¹

Zapobieganie tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy

Zalecana dawka to 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.). U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawkę należy zmniejszyć do 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg mc.) przy podwójnym dostępie naczyniowym lub 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) przy pojedynczym dostępie naczyniowym.¹²

Enoksaparynę podaje się do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji hemodializy. Efekt jednej dawki utrzymuje się zwykle przez 4 godziny. Jeśli wystąpią pierścienie fibrynowe, można podać dodatkową dawkę 50-100 j.m./kg mc. (0,5-1 mg/kg mc.).¹³

Ostre zespoły wieńcowe

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Zalecana dawka to 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 godzin podskórnie, równocześnie z leczeniem przeciwpłytkowym. Leczenie trwa zwykle 2-8 dni, do czasu stabilizacji stanu klinicznego.¹⁴

Zaleca się podawanie kwasu acetylosalicylowego doustnie w dawce nasycającej 150-300 mg, a następnie dawce podtrzymującej 75-325 mg dziennie.¹⁵

Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Zalecana dawka to:¹⁶

• 3000 j.m. (30 mg) w pojedynczym szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus)
• następnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie
• kolejne dawki: 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 10 000 j.m. (100 mg) dla każdej z pierwszych dwóch dawek podskórnych)

Należy jednocześnie wdrożyć leczenie przeciwpłytkowe, jak doustny kwas acetylosalicylowy (75-325 mg raz na dobę). Leczenie prowadzi się zwykle przez 8 dni lub do wypisu ze szpitala.¹⁷

W przypadku leczenia trombolitycznego, enoksaparynę należy podać w okresie od 15 minut przed do 30 minut po rozpoczęciu fibrynolizy.¹⁸

Dawkowanie u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej

Jeśli ostatnią dawkę enoksaparyny podano podskórnie mniej niż 8 godzin przed PCI, nie jest konieczne podanie dodatkowej dawki. Jeśli upłynęło więcej niż 8 godzin, należy podać enoksaparynę w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w dawce 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg mc.).¹⁹

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności enoksaparyny sodowej u dzieci i młodzieży.²⁰

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku bez zaburzeń czynności nerek nie jest konieczna modyfikacja dawkowania, poza wskazaniem świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.²¹

U pacjentów w wieku ≥75 lat ze świeżym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, nie należy stosować początkowego bolusa dożylnego. Leczenie należy rozpocząć od dawki 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 7500 j.m. (75 mg) dla pierwszych dwóch dawek, następnie 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) dla pozostałych dawek).²²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ciężkie zaburzenia czynności nerek: Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min), poza zapobieganiem tworzenia skrzepów podczas hemodializy.²³

Umiarkowane i łagodne zaburzenia czynności nerek: Nie zaleca się modyfikacji dawek u pacjentów z umiarkowanymi (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) i łagodnymi (klirens kreatyniny 50-80 ml/min) zaburzeniami czynności nerek, jednak zaleca się uważne monitorowanie kliniczne.²⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.²⁵

Sposób podawania leku Losmina

Produktu Losmina nie należy podawać domięśniowo.²⁶

Wstrzyknięcie podskórne

W większości wskazań enoksaparynę sodową podaje się we wstrzyknięciu podskórnym:²⁷

• profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
• leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Technika wstrzyknięcia podskórnego:²⁸

1. Wstrzyknięcie najlepiej wykonać, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej.
2. Enoksaparynę podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych.
3. W przypadku używania ampułko-strzykawek nie należy usuwać pęcherzyka powietrza przed wstrzyknięciem, gdyż może to spowodować zmniejszenie podanej dawki.
4. Jeśli wymagane jest dostosowanie ilości leku według masy ciała pacjenta, należy użyć ampułko-strzykawek z podziałką, usuwając nadmiar roztworu przed wstrzyknięciem.
5. Wstrzyknięcie należy wykonywać na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych.
6. Całą długość igły należy wprowadzić pionowo w fałd skóry powstały po uchwyceniu jej kciukiem i palcem wskazującym.
7. Nie należy uwalniać fałdu skóry przed zakończeniem wstrzykiwania.
8. Po podaniu nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia.

W przypadku ampułko-strzykawek z automatycznym systemem bezpieczeństwa, system ten uruchamia się po zakończeniu wstrzyknięcia.²⁹

W przypadku samodzielnego podawania leku przez pacjenta, należy przekazać mu szczegółowe instrukcje zawarte w ulotce dołączonej do opakowania.³⁰

Szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST podawanie rozpoczyna się od szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus), po którym niezwłocznie wykonuje się wstrzyknięcie podskórne.³¹

Przy podawaniu dożylnym:³²

1. Enoksaparynę należy podawać przez linię dożylną.
2. Nie wolno jej mieszać ani podawać z innymi produktami leczniczymi.
3. Dostęp żylny należy przepłukać solą fizjologiczną lub roztworem dekstrozy przed i po wykonaniu wstrzyknięcia enoksaparyny.
4. Enoksaparynę można bezpiecznie podawać z 0,9% roztworem chlorku sodu lub 5% roztworem wodnym dekstrozy.

Przy podawaniu początkowego bolusa 3000 j.m. (30 mg) należy usunąć nadmiar objętości z ampułko-strzykawki, pozostawiając tylko objętość odpowiadającą 3000 j.m. (30 mg), którą następnie wstrzykuje się do linii dożylnej.³³

Podanie podczas hemodializy

W celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy, enoksaparynę podaje się we wstrzyknięciu do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego.³⁴

Zmiana leczenia enoksaparyną na inne leki przeciwzakrzepowe

Zmiana na antagonistów witaminy K (VKA)

Należy zintensyfikować kontrolę kliniczną i badania laboratoryjne (czas protrombinowy/INR), aby monitorować działanie VKA. Ponieważ występuje pewien odstęp czasu, zanim VKA osiągnie maksymalne działanie, leczenie enoksaparyną należy kontynuować w stałej dawce tak długo, jak będzie to konieczne, aby utrzymać wartości INR w zalecanym zakresie terapeutycznym w dwóch kolejnych testach.³⁵

U pacjentów aktualnie przyjmujących VKA, należy odstawić VKA i podać pierwszą dawkę enoksaparyny, gdy poziom INR zmniejszy się poniżej zakresu terapeutycznego.³⁶

Zmiana na bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC)

U pacjentów aktualnie otrzymujących enoksaparynę, należy ją odstawić i rozpocząć podawanie DOAC 0 do 2 godzin przed planowaną godziną podania następnej dawki enoksaparyny, zgodnie z ChPL danego DOAC.³⁷

U pacjentów aktualnie przyjmujących DOAC, pierwszą dawkę enoksaparyny należy podać w zaplanowanym czasie przyjęcia następnej dawki DOAC.³⁸

Podanie w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego lub nakłucia lędźwiowego

W przypadku planowanego znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego lub nakłucia lędźwiowego u pacjentów otrzymujących enoksaparynę zalecane jest uważne monitorowanie neurologiczne ze względu na ryzyko powstawania krwiaków okołordzeniowych.³⁹

Przy dawkach profilaktycznych

Należy zachować odstęp co najmniej 12 godzin bez wykonywania wkłuć pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny a wkłuciem igły lub założeniem cewnika.⁴⁰

W przypadku technik ciągłego podawania leków należy również zachować odstęp co najmniej 12 godzin przed usunięciem cewnika.⁴¹

U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min należy rozważyć wydłużenie odstępu czasu do wykonania wkłucia/założenia lub usunięcia cewnika do co najmniej 24 godzin.⁴²

Rozpoczęcie podawania enoksaparyny 2 godziny przed operacją w dawce 2000 j.m. (20 mg) nie jest właściwe w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego.⁴³

Przy dawkach leczniczych

Należy zachować odstęp co najmniej 24 godzin bez wykonywania wkłuć pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny a wkłuciem igły lub założeniem cewnika.⁴⁴

W przypadku technik ciągłego podawania leków należy również zachować odstęp 24 godzin przed usunięciem cewnika.⁴⁵

U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min należy rozważyć dwukrotne wydłużenie odstępu czasu do wykonania wkłucia/założenia lub usunięcia cewnika do co najmniej 48 godzin.⁴⁶

U pacjentów otrzymujących dwie dawki w ciągu doby (tj. 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) dwa razy na dobę lub 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę) należy pominąć drugą dawkę enoksaparyny, aby uzyskać odpowiedni odstęp czasu przed założeniem lub usunięciem cewnika.⁴⁷

Należy także rozważyć niestosowanie enoksaparyny przez co najmniej 4 godziny po wykonaniu nakłucia podpajęczynkowego, zewnątrzoponowego lub po usunięciu cewnika.⁴⁸