Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania systemu Kyleena

System terapeutyczny domaciczny Kyleena (19,5 mg lewonorgestrelu) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności zarówno przed, jak i w trakcie stosowania. Prawidłowe postępowanie kliniczne zapewnia maksymalną skuteczność i minimalizuje potencjalne zagrożenia związane z terapią.¹

Stany wymagające szczególnej uwagi podczas stosowania systemu Kyleena

System Kyleena należy stosować ze szczególną ostrożnością lub rozważyć jego usunięcie w przypadku występowania następujących stanów:²

• Migrena, szczególnie migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub z innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu
• Wyjątkowo silny ból głowy
• Żółtaczka
• Znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
• Ciężkie choroby tętnic, takie jak udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego

Lewonorgestrel, nawet w małych dawkach, może wpływać na tolerancję glukozy, dlatego u pacjentek z cukrzycą stosujących system Kyleena zalecana jest kontrola stężenia glukozy we krwi. Zazwyczaj nie ma jednak konieczności modyfikowania schematu terapeutycznego u kobiet chorych na cukrzycę.³

Badania i konsultacje medyczne przed założeniem systemu

Przed założeniem systemu Kyleena należy przeprowadzić kompletne badanie pacjentki, które powinno obejmować:⁴

1. Dokładne poinformowanie pacjentki o korzyściach i ryzyku związanych ze stosowaniem systemu, w tym o objawach perforacji oraz ryzyku ciąży pozamacicznej
2. Badanie lekarskie, włącznie z badaniem ginekologicznym i badaniem piersi
3. Wymaz z szyjki macicy (w razie potrzeby, zgodnie z oceną lekarza)
4. Wykluczenie ciąży i chorób przenoszonych drogą płciową
5. Leczenie istniejących zakażeń dróg rodnych przed założeniem systemu
6. Określenie położenia macicy i wielkości jamy macicy

Umieszczenie systemu Kyleena na dnie macicy ma kluczowe znaczenie dla maksymalnej skuteczności i zmniejszenia ryzyka wypadnięcia. Należy ściśle przestrzegać instrukcji dotyczących zakładania systemu.⁵

Procedura zakładania i usuwania systemu może wiązać się z bólem lub krwawieniem, a także może wywołać reakcję wazowagalną (np. omdlenie lub napad padaczkowy u kobiet chorych na padaczkę).⁶

Wizyty kontrolne

Po założeniu systemu Kyleena zalecane są następujące wizyty kontrolne:⁷

• Pierwsza wizyta kontrolna w ciągu 4-6 tygodni po założeniu – w celu sprawdzenia nitek i potwierdzenia prawidłowego położenia systemu
• Następnie wizyty kontrolne raz w roku lub częściej w przypadku wskazań klinicznych

Ograniczenia stosowania systemu Kyleena

System Kyleena nie jest przeznaczony do stosowania jako:⁸

• Metoda antykoncepcji postkoitalnej (awaryjna)
• Leczenie obfitych krwawień miesiączkowych
• Ochrona przed rozrostem endometrium podczas stosowania hormonalnej terapii zastępczej estrogenami

Ryzyko ciąży pozamacicznej

W badaniach klinicznych całkowita częstość występowania ciąży pozamacicznej podczas stosowania systemu Kyleena wynosiła około 0,20 na 100 kobietolat. Około połowa ciąż, do których dochodzi podczas stosowania systemu Kyleena, to ciąże pozamaciczne.⁹

Kobietom rozważającym rozpoczęcie stosowania systemu Kyleena należy udzielić porady na temat objawów przedmiotowych i podmiotowych ciąży pozamacicznej oraz związanych z nią zagrożeń. W przypadku wystąpienia ciąży u kobiety stosującej system Kyleena, należy zawsze rozważyć możliwość ciąży pozamacicznej i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę.¹⁰

Czynniki zwiększające ryzyko ciąży pozamacicznej

Zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej występuje u pacjentek z:¹¹

• Przebytą ciążą pozamaciczną w wywiadzie
• Przebytymi zabiegami chirurgicznymi na jajowodach
• Przebytym zakażeniem narządów miednicy mniejszej

Ciążę pozamaciczną należy podejrzewać w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie w połączeniu z brakiem krwawienia miesiączkowego lub jeśli krwawienie pojawi się u kobiet niemiesiączkujących.¹²

Ponieważ ciąża pozamaciczna może mieć wpływ na przyszłą płodność, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związany ze stosowaniem systemu Kyleena u poszczególnych kobiet.¹³

Wpływ na schemat krwawienia miesiączkowego

Zmiany w schemacie krwawienia miesiączkowego są oczekiwanym efektem działania systemu Kyleena i występują u większości pacjentek. Zmiany te wynikają z bezpośredniego wpływu lewonorgestrelu na błonę śluzową macicy i nie muszą być skorelowane z aktywnością jajników.¹⁴

Typowe zmiany w schemacie krwawienia

U pacjentek stosujących system Kyleena mogą wystąpić następujące zmiany w krwawieniu:¹⁵

• Nieregularne krwawienie i plamienie – często występujące w pierwszych miesiącach stosowania
• Skrócenie czasu trwania i zmniejszenie obfitości krwawienia – w wyniku silnego zahamowania endometrium
• Rzadkie krwawienia – stopniowo rozwijające się u około 26,4% kobiet do końca piątego roku stosowania
• Brak miesiączki – stopniowo rozwijający się u około 22,6% kobiet do końca piątego roku stosowania

W przypadku braku miesiączki przez 6 tygodni od poprzedniej miesiączki należy rozważyć możliwość ciąży. U kobiet niemiesiączkujących wielokrotne wykonywanie testu ciążowego nie jest konieczne, chyba że wystąpią inne objawy ciąży.¹⁶

Diagnostyka nieprawidłowych krwawień

Jeśli krwawienia staną się bardziej obfite i/lub bardziej nieregularne w miarę upływu czasu, należy podjąć odpowiednie działania diagnostyczne, ponieważ:¹⁷

• Nieregularne krwawienia mogą być objawem polipów endometrialnych, hiperplazji lub raka
• Obfite krwawienie może wskazywać na przeoczone wydalenie systemu terapeutycznego domacicznego

Zakażenia w obrębie miednicy

Podczas stosowania systemów terapeutycznych domacicznych mogą wystąpić zakażenia narządów miednicy mniejszej. Mimo że system Kyleena i aplikator są sterylne, mogą one stać się nośnikiem bakterii do górnego odcinka dróg rodnych wskutek zanieczyszczenia bakteryjnego podczas zakładania.¹⁸

Częstotliwość występowania zakażeń

W badaniach klinicznych zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID – Pelvic Inflammatory Disease) obserwowano częściej na początku stosowania systemu Kyleena. Jest to zgodne z opublikowanymi danymi dotyczącymi wkładek wewnątrzmacicznych zawierających miedź, gdzie największy wskaźnik PID występuje w okresie pierwszych 3 tygodni po założeniu, a następnie się zmniejsza.¹⁹

Czynniki ryzyka zakażeń

Przed wyborem systemu Kyleena należy przeprowadzić pełną ocenę czynników ryzyka zakażenia narządów miednicy mniejszej, takich jak:²⁰

• Wiele partnerów seksualnych
• Zakażenia przenoszone drogą płciową
• PID w wywiadzie

Zakażenia narządów miednicy mniejszej mogą mieć poważne konsekwencje – mogą niekorzystnie wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej.²¹

Po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego, podobnie jak po innych zabiegach ginekologicznych lub chirurgicznych, może rozwinąć się ciężkie zakażenie lub posocznica (w tym posocznica wywołana przez paciorkowce z grupy A), choć jest to wyjątkowo rzadkie.²²

Postępowanie w przypadku zakażeń

System Kyleena należy usunąć, jeśli u pacjentki występuje:²³

• Nawracające zapalenie błony śluzowej macicy
• Nawracające zapalenie narządów miednicy mniejszej
• Ostre zakażenie o ciężkim przebiegu
• Zakażenie nieodpowiadające na leczenie

Samoistne wypadnięcie systemu

W badaniach klinicznych częstość wypadania systemu Kyleena była niewielka (<4% założonych systemów) i występowała w takim samym stopniu jak notowana dla innych wkładek wewnątrzmacicznych i systemów terapeutycznych domacicznych.²⁴

Objawy wypadnięcia systemu

Objawami częściowego lub całkowitego wypadnięcia systemu Kyleena mogą być:²⁵

• Krwawienie
• Ból

Wypadnięcie systemu z jamy macicy może nastąpić również bez wiedzy pacjentki, prowadząc do utraty właściwości antykoncepcyjnych. Ponieważ system Kyleena zmniejsza z czasem krwawienie miesiączkowe, nasilenie krwawienia miesiączkowego może wskazywać na wypadnięcie systemu.²⁶

Czynniki zwiększające ryzyko wypadnięcia

Ryzyko wypadnięcia systemu jest zwiększone u:²⁷

• Kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie
• Kobiet z wyższym niż prawidłowy BMI (wskaźnik masy ciała) w momencie zakładania systemu – ryzyko to wzrasta stopniowo wraz ze zwiększaniem BMI

Postępowanie w przypadku podejrzenia wypadnięcia

Należy poinformować pacjentkę o możliwych objawach wypadnięcia oraz o sposobie sprawdzania nitek systemu Kyleena. Pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem, jeśli nitki nie są wyczuwalne.²⁸

Do czasu potwierdzenia prawidłowej lokalizacji systemu Kyleena należy stosować mechaniczne środki antykoncepcyjne (np. prezerwatywy).²⁹

Częściowe wypadnięcie systemu Kyleena może zmniejszyć jego skuteczność. W razie częściowego wypadnięcia należy usunąć system. Nowy system można założyć od razu po usunięciu poprzedniego, pod warunkiem upewnienia się, że kobieta nie jest w ciąży.³⁰

Perforacja macicy

Może dojść do perforacji lub penetracji trzonu lub szyjki macicy przez domaciczny środek antykoncepcyjny, najczęściej podczas zakładania. Perforacja może zostać wykryta z opóźnieniem i może skutkować zmniejszeniem skuteczności systemu Kyleena.³¹

W przypadku trudności przy zakładaniu i/lub nietypowego bólu lub krwawienia w czasie zakładania lub po założeniu należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania w celu wykluczenia perforacji, takie jak badanie przedmiotowe i USG. Taki system należy usunąć; w tym celu może być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego.³²

Częstość występowania perforacji

W szeroko zakrojonym prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym z udziałem kobiet stosujących inne wkładki wewnątrzmaciczne (N = 61 448 kobiet), częstość występowania perforacji wyniosła:³³

• 1,3 przypadku (95% CI: 1,1-1,6) na 1000 założeń w całej kohorcie objętej badaniem
• 1,4 przypadku (95% CI: 1,1-1,8) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących inny system domaciczny zawierający lewonorgestrel
• 1,1 przypadku (95% CI: 0,7-1,6) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących wkładkę zawierającą miedź

Czynniki zwiększające ryzyko perforacji

Badanie wykazało, że zarówno karmienie piersią w momencie zakładania, jak i założenie w okresie do 36 tygodni po porodzie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem perforacji. Oba czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej.³⁴

Po wydłużeniu okresu obserwacji do 5 lat w podgrupie niniejszego badania (N = 39 009 kobiet z innym systemem domacicznym z lewonorgestrelem lub wkładką z miedzią), częstość występowania perforacji wykrytej w dowolnym momencie w ciągu całego 5-letniego okresu wyniosła 2,0 (95% CI: 1,6-2,5) na 1000 założeń. Potwierdzono, że karmienie piersią w momencie założenia i poród w okresie 36 tygodni przed założeniem były czynnikami ryzyka również w podgrupie obserwowanej przez maksymalnie 5 lat.³⁵

Ryzyko perforacji może być zwiększone u kobiet z trwałym tyłozgięciem macicy.³⁶

Ponowne badanie po założeniu systemu powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi przedstawionymi w punkcie dotyczącym badań/konsultacji medycznych, przy czym wytyczne te można dostosować do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka wystąpienia perforacji.³⁷

Brak nitek

Jeśli podczas badań kontrolnych nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy:³⁸

1. Upewnić się, że kobieta nie jest w ciąży
2. Wykluczyć przeoczone wydalenie systemu

Nitki mogły zostać wciągnięte do jamy macicy lub do kanału szyjki macicy i mogą pojawić się ponownie w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeśli wykluczono ciążę, nitki zazwyczaj można odnaleźć w kanale szyjki macicy przy ostrożnym sondowaniu odpowiednimi narzędziami.³⁹

Jeśli nie można znaleźć nitek, należy rozważyć możliwość wydalenia systemu lub perforacji macicy. W celu ustalenia lokalizacji systemu można wykonać badanie USG. Jeśli badanie USG jest niemożliwe do wykonania lub nie powiodło się, można przeprowadzić badanie radiologiczne w celu zlokalizowania systemu Kyleena.⁴⁰

Torbiele jajników lub powiększone pęcherzyki jajnikowe

Właściwości antykoncepcyjne systemu Kyleena związane są głównie z jego miejscowym działaniem w jamie macicy, dlatego u kobiet w wieku rozrodczym zasadniczo nie występują zmiany czynności owulacyjnej jajników. Regularnie występuje rozwój pęcherzyka, uwalnianie komórki jajowej i atrezja pęcherzyka.⁴¹

Występowanie torbieli jajnika

Czasami atrezja pęcherzyka jest opóźniona i może dochodzić do kontynuacji folikulogenezy. Takich powiększonych pęcherzyków nie można klinicznie rozróżnić od torbieli jajnika.⁴²

Torbiele jajnika (w tym jako krwotoczną torbiel jajnika i pękniętą torbiel jajnika) zgłaszano w badaniach klinicznych jako zdarzenia niepożądane co najmniej jeden raz u około 22,2% kobiet stosujących system Kyleena. Większość takich torbieli jest bezobjawowa, chociaż niektórym może towarzyszyć ból w obrębie miednicy lub bolesny stosunek płciowy.⁴³

Postępowanie w przypadku torbieli jajnika

W większości przypadków powiększone pęcherzyki ustępują samoistnie w trakcie obserwacji trwającej od dwóch do trzech miesięcy. Jeśli powiększony pęcherzyk nie ustąpi samoistnie, właściwe może być dalsze monitorowanie w badaniach USG i inne działania diagnostyczne i/lub terapeutyczne.⁴⁴

Rzadko może być konieczna interwencja chirurgiczna w celu usunięcia torbieli jajnika.⁴⁵

Zaburzenia psychiczne

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw.⁴⁶

Jeśli u kobiety wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.⁴⁷

Środki ostrożności podczas usuwania systemu

Użycie nadmiernej siły lub ostrych narzędzi podczas usuwania może spowodować uszkodzenie systemu. Po usunięciu systemu Kyleena należy go ocenić, aby upewnić się, że nie został uszkodzony i został całkowicie usunięty.⁴⁸