Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Izotek

Produkt leczniczy Izotek (10 mg i 20 mg) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń dla pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje o najważniejszych aspektach bezpieczeństwa i środkach ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym preparatem.¹

Działanie teratogenne i Program Zapobiegania Ciąży

Izotretynoina jest lekiem o silnym działaniu teratogennym, który powoduje często występujące ciężkie i zagrażające życiu wady wrodzone u płodu. Jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania u kobiet w ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione są wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży.²

Program Zapobiegania Ciąży zakłada, że pacjentka musi spełniać następujące kryteria:³

• Występuje u niej ciężka postać trądziku (trądzik guzkowy, trądzik skupiony lub trądzik z ryzykiem powstania trwałych blizn), która jest oporna na standardowe leczenie przeciwbakteryjne i leki miejscowe⁴
• Pacjentka rozumie ryzyko działań teratogennych i konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji⁵
• Akceptuje konieczność stosowania skutecznej, nieprzerywanej antykoncepcji przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 1 miesiąc po jego zakończeniu. Należy stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną (niezależną od użytkownika) metodę antykoncepcji lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika⁶
• Pacjentka jest świadoma potencjalnych konsekwencji zajścia w ciążę i rozumie konieczność natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku podejrzenia ciąży⁷
• Akceptuje i rozumie konieczność regularnego poddawania się testom ciążowym przed, w trakcie leczenia (optymalnie co miesiąc) oraz 1 miesiąc po zakończeniu leczenia⁸
• Pacjentka poświadcza, że zrozumiała zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem izotretynoiny⁹

Warunki te dotyczą również kobiet, które nie są aktywne seksualnie, chyba że lekarz uzna, że nie występuje ryzyko zajścia w ciążę.¹⁰

Obowiązki lekarza przepisującego izotretynoinę

Lekarz przepisujący Izotek musi upewnić się, że:¹¹

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła, że je zrozumiała¹²
• Pacjentka stosuje prawidłowo co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika przez odpowiedni okres¹³
• Ujemny wynik testu ciążowego został uzyskany przed leczeniem, w trakcie leczenia i po 1 miesiącu od zakończenia leczenia, a daty i wyniki testów zostały udokumentowane¹⁴

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania leku

Kobietom w wieku rozrodczym należy optymalnie przepisywać Izotek w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia. Ma to na celu zapewnienie regularnych wizyt kontrolnych, w tym testów ciążowych i monitorowania. Najlepiej, aby wykonanie testu ciążowego, wypisanie recepty i jej realizacja nastąpiły tego samego dnia.¹⁵

Testy ciążowe

Zgodnie z lokalną praktyką zaleca się przeprowadzanie nadzorowanych przez personel medyczny testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mlU/ml:¹⁶

1. Przed rozpoczęciem terapii – co najmniej na jeden miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko (optymalnie na kilka dni) przed pierwszym przepisaniem leku¹⁷
2. Wizyty kontrolne – w regularnych odstępach czasu, optymalnie co miesiąc. Należy ustalić konieczność przeprowadzania comiesięcznych testów ciążowych zgodnie z lokalnymi praktykami, uwzględniając aktywność seksualną pacjentki, ostatnie cykle miesiączkowe i metodę antykoncepcji¹⁸
3. Zakończenie leczenia – miesiąc po zakończeniu leczenia należy wykonać końcowy test ciążowy¹⁹

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane sugerują, że poziom ekspozycji matki na izotretynoinę zawarty w spermie pacjentów leczonych Izotekiem nie jest wystarczająco wysoki, aby był związany z działaniem teratogennym. Pacjenci płci męskiej powinni pamiętać, że nie wolno im dzielić się lekiem z żadną inną osobą, a szczególnie z kobietami.²⁰

Dodatkowe środki ostrożności

• Pacjenci nie powinni przekazywać leku innym osobom i powinni zwrócić wszystkie niezużyte kapsułki farmaceucie po zakończeniu leczenia²¹
• Pacjenci nie powinni być dawcami krwi w trakcie terapii i przez 1 miesiąc po zaprzestaniu przyjmowania izotretynoiny, ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu u pacjentki w ciąży otrzymującej transfuzję²²

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych izotretynoiną zgłaszano przypadki: depresji, nasilenia depresji, lęku, skłonności do agresji, wahań nastroju, objawów psychotycznych oraz bardzo rzadko myśli samobójczych, prób samobójczych i samobójstw.²³

Szczególna ostrożność konieczna jest u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod względem objawów depresji i w razie konieczności kierowani na odpowiednie leczenie. Należy pamiętać, że samo przerwanie podawania izotretynoiny może być niewystarczające do złagodzenia objawów i może być konieczna dalsza ocena psychiatryczna lub psychologiczna.²⁴

Pomocne może być uprzedzenie rodziny lub przyjaciół pacjenta o możliwości wystąpienia objawów pogorszenia stanu zdrowia psychicznego, co może ułatwić ich wczesne rozpoznanie.²⁵

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Na początku leczenia izotretynoiną niekiedy obserwuje się zaostrzenie objawów trądziku. Zazwyczaj ustępuje ono, pomimo kontynuowania leczenia, w ciągu 7-10 dni. W większości przypadków nie ma konieczności zmiany dawkowania leku.²⁶

W trakcie leczenia izotretynoiną należy:²⁷

• Unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe. W razie konieczności należy stosować produkty zawierające filtry UV o wysokim współczynniku ochrony przed światłem (minimum SPF 15)²⁸
• Unikać agresywnej chemicznej dermabrazji oraz leczenia skóry laserem w trakcie leczenia oraz przez 5-6 miesięcy po jego zakończeniu, ze względu na ryzyko powstawania blizn o nietypowym umiejscowieniu oraz, rzadziej, pozapalnych przebarwień lub odbarwień w leczonych miejscach²⁹
• Zaniechać depilacji z użyciem wosku do co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, ze względu na ryzyko nadmiernego złuszczenia skóry (zerwania naskórka)³⁰
• Unikać jednoczesnego stosowania miejscowych leków keratolitycznych lub produktów złuszczających stosowanych w leczeniu trądziku, ponieważ mogłoby to spowodować nadmierne podrażnienie skóry³¹

Zaleca się, aby pacjenci od początku leczenia stosowali maść lub krem do nawilżania skóry oraz balsam do ust, ponieważ izotretynoina powoduje wysuszenie skóry i ust.³²

Zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych związanych ze stosowaniem izotretynoiny, takich jak rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona czy toksyczno-rozpływna martwica naskórka. Reakcje te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych, dlatego pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem wystąpienia ciężkich reakcji skórnych. W przypadku ich podejrzenia, leczenie izotretynoiną powinno zostać przerwane.³³

Reakcje alergiczne

Rzadko zgłaszano przypadki reakcji anafilaktycznych, niekiedy po uprzednim miejscowym stosowaniu retynoidów. Nieczęsto obserwowano skórne reakcje alergiczne, natomiast zgłaszano ciężkie przypadki alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (zasinienia i zaczerwienienia ogniskowe skóry) w obrębie kończyn oraz z innymi objawami niedotyczącymi skóry. W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych, należy przerwać leczenie i starannie obserwować pacjenta.³⁴

Zaburzenia oka

Podczas stosowania izotretynoiny mogą wystąpić następujące zaburzenia oka:³⁵

• Suchość oczu, która może nie ustępować po zakończeniu leczenia³⁶
• Zmętnienie rogówki³⁷
• Pogorszenie widzenia w ciemnościach, które może pojawić się nagle³⁸
• Zapalenie rogówki³⁹

Objawy takie jak suchość spojówek można łagodzić stosując maść nawilżającą do oczu lub produkty zastępujące łzy. Podczas leczenia może wystąpić nietolerancja na soczewki kontaktowe, co może wymagać noszenia przez pacjenta okularów.⁴⁰

Pacjentów z zaburzeniami widzenia należy kierować do specjalisty okulisty. W niektórych przypadkach może być konieczne zaprzestanie leczenia izotretynoiną.⁴¹

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę, szczególnie tych wykonujących intensywny wysiłek fizyczny, zgłaszano:⁴²

• Bóle mięśni⁴³
• Bóle stawów⁴⁴
• Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy⁴⁵

W niektórych przypadkach może to przebiegać z potencjalnie zagrażającym życiu rozpadem tkanki mięśniowej.⁴⁶

Po kilkuletnim stosowaniu izotretynoiny w bardzo dużych dawkach w leczeniu zaburzeń rogowacenia obserwowano zmiany kostne, takie jak przedwczesne zarastanie chrząstek nasadowych, przerost kości i zwapnienia w ścięgnach i więzadłach. Dawki stosowane w tej grupie pacjentów były znacznie większe, a leczenie trwało dłużej w porównaniu do terapii trądziku.⁴⁷

U pacjentów narażonych na izotretynoinę notowano zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. W celu odróżnienia tego schorzenia od innych przyczyn bólu pleców, u pacjentów z objawami klinicznymi zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych może być konieczna dalsza ocena obejmująca badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny. W przypadkach odnotowanych po wprowadzeniu produktu do obrotu, objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych słabły po przerwaniu stosowania Izoteku i zastosowaniu odpowiedniego leczenia.⁴⁸

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Zgłaszano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy czym część dotyczyła pacjentów przyjmujących jednocześnie tetracykliny. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tego zaburzenia to:⁴⁹

• Ból głowy⁵⁰
• Nudności i wymioty⁵¹
• Zaburzenia widzenia⁵²
• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego⁵³

Pacjenci, u których pojawią się objawy łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, muszą natychmiast zaprzestać leczenia izotretynoiną.⁵⁴

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Aktywność enzymów wątrobowych należy kontrolować przed rozpoczęciem leczenia, po upływie miesiąca od jego rozpoczęcia, a następnie co 3 miesiące, chyba że istnieją wskazania kliniczne do częstszego monitorowania.⁵⁵

Zgłaszano przemijające i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie prawidłowych wartości i podczas leczenia powracały do stanu początkowego. Jeśli jednak dojdzie do utrzymującego się i klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie leczenia izotretynoiną.⁵⁶

Niewydolność nerek

Zaburzenia czynności nerek i niewydolność nerek nie mają wpływu na właściwości farmakokinetyczne izotretynoiny, dlatego lek można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaleca się jednak rozpoczynanie leczenia od mniejszej dawki i stopniowe zwiększanie jej do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta.⁵⁷

Metabolizm lipidów

Stężenia lipidów w surowicy (na czczo) należy kontrolować przed leczeniem, po upływie miesiąca od jego rozpoczęcia, a następnie co 3 miesiące, chyba że istnieją wskazania kliniczne do częstszego monitorowania.⁵⁸

Zwiększone stężenia lipidów zwykle powracają do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu terapii oraz po zmianie diety. Stosowanie izotretynoiny wiązało się ze zwiększeniem stężeń triglicerydów w osoczu.⁵⁹

Należy przerwać leczenie izotretynoiną, jeżeli nie udaje się osiągnąć odpowiedniego stężenia triglicerydów w osoczu lub jeśli występują objawy zapalenia trzustki. Stężenia triglicerydów powyżej 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą prowadzić do ostrego zapalenia trzustki, które może zakończyć się zgonem.⁶⁰

Zaburzenia żołądka i jelit

Stosowanie izotretynoiny wiązało się z wystąpieniem zapalnych chorób jelit (w tym zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie. W razie wystąpienia ciężkiej biegunki (z krwią) należy natychmiast zaprzestać leczenia izotretynoiną.⁶¹

Pacjenci z grupy dużego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłych, alkoholików oraz u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu lipidów, leczonych izotretynoiną, może być konieczne częstsze kontrolowanie stężeń lipidów i/lub stężenia glukozy we krwi. Opisywano zwiększone stężenia glukozy we krwi na czczo oraz rozpoznano nowe przypadki cukrzycy w czasie leczenia izotretynoiną.⁶²