Specjalne ostrzeżenia
Dagrafors

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące niebezpieczeństw i środków ostrożności związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Dagrafors (dapagliflozyna). Zawarte wytyczne mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa terapii i powinny być uwzględnione podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia tym lekiem.¹

Ograniczenia w stosowaniu

Dapagliflozyny nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1. Jest to bezwzględne przeciwwskazanie ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej w tej grupie chorych.²

Zaburzenia czynności nerek

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne nie zaleca się rozpoczynania leczenia dapagliflozyną u pacjentów z GFR < 25 ml/min. Należy pamiętać, że skuteczność dapagliflozyny w zmniejszaniu stężenia glukozy jest ściśle zależna od funkcji nerek:³

• U pacjentów z GFR < 45 ml/min skuteczność leku jest zmniejszona
• U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek skuteczność terapeutyczna jest znikoma

W badaniach klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR < 60 ml/min) obserwowano zwiększoną częstość występowania działań niepożądanych w porównaniu z grupą placebo, takich jak:⁴

• Zwiększenie stężenia kreatyniny
• Zwiększenie stężenia fosforu
• Zwiększenie stężenia parathormonu (PTH)
• Hipotensja

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie w stosowaniu dapagliflozyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby jest ograniczone. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, gdyż w tej grupie pacjentów obserwuje się zwiększoną ekspozycję na dapagliflozynę.⁵

Ryzyko niedoboru płynów i hipotensji

Ze względu na mechanizm działania, dapagliflozyna zwiększa diurezę, co może prowadzić do nieznacznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego. Efekt ten jest szczególnie wyraźny u pacjentów z wyjściowo wysokim stężeniem glukozy we krwi.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować w następujących grupach pacjentów:⁷

• Pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego
• Pacjenci z hipotensją w wywiadzie
• Pacjenci w podeszłym wieku

W przypadku schorzeń mogących prowadzić do niedoboru płynów (np. choroby przewodu pokarmowego) zaleca się dokładne monitorowanie stanu nawodnienia pacjenta poprzez:⁸

• Badanie fizykalne
• Regularny pomiar ciśnienia tętniczego
• Badania laboratoryjne z uwzględnieniem wskaźnika hematokrytowego
• Kontrolę stężenia elektrolitów

W przypadku wystąpienia niedoboru płynów należy przerwać stosowanie dapagliflozyny do czasu przywrócenia właściwej zawartości płynów w organizmie.⁹

Cukrzycowa kwasica ketonowa

U pacjentów leczonych inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), w tym dapagliflozyną, raportowano rzadkie przypadki cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), w tym przypadki zagrażające życiu i zakończone zgonem. Istotne jest, że obraz kliniczny DKA może być nietypowy, z umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi, nawet poniżej 14 mmol/l (250 mg/dl).¹⁰

Należy rozważyć możliwość wystąpienia DKA przy pojawienia się niespecyficznych objawów, takich jak:¹¹

• Nudności
• Wymioty
• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Silne pragnienie
• Zaburzenia oddychania
• Splątanie
• Niezwykłe zmęczenie lub senność

W przypadku wystąpienia wyżej wymienionych objawów należy niezwłocznie zbadać pacjenta w kierunku cukrzycowej kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi.¹²

Postępowanie w przypadku podejrzenia lub rozpoznania DKA:¹³

1. Natychmiastowe przerwanie leczenia dapagliflozyną
2. W przypadku pacjentów hospitalizowanych z powodu dużych zabiegów chirurgicznych lub ostrych ciężkich chorób – przerwanie leczenia
3. Monitorowanie stężeń ciał ketonowych (preferowane oznaczanie stężenia ciał ketonowych we krwi, a nie w moczu)
4. Wznowienie leczenia dapagliflozyną możliwe dopiero po normalizacji stężenia ciał ketonowych i stabilizacji stanu pacjenta

Przed rozpoczęciem leczenia dapagliflozyną należy zidentyfikować pacjentów ze zwiększonym ryzykiem DKA, do których zaliczają się:¹⁴

• Pacjenci z niską rezerwą czynnościową komórek beta (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 z małym stężeniem peptydu C)
• Pacjenci z utajoną, autoimmunologiczną cukrzycą dorosłych (LADA)
• Pacjenci z zapaleniem trzustki w wywiadzie
• Pacjenci ze stanami prowadzącymi do ograniczenia spożywania pokarmów lub ciężkiego odwodnienia
• Pacjenci, u których zredukowano dawki insuliny
• Pacjenci ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę z powodu ostrej choroby, operacji chirurgicznej lub nadużywania alkoholu

Nie zaleca się wznawiania leczenia inhibitorami SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła DKA podczas stosowania tych leków, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę.¹⁵

W badaniach klinicznych dotyczących cukrzycy typu 1 z użyciem dapagliflozyny, DKA zgłaszano z częstością określaną jako „często”. Z tego powodu dapagliflozyny nie należy stosować w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1.¹⁶

Martwicze zapalenie powięzi krocza

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (znanego także jako zgorzel Fourniera) u pacjentów płci żeńskiej i męskiej przyjmujących inhibitory SGLT2. Jest to rzadkie, ale ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu powikłanie, wymagające pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii.¹⁷

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia zespołu objawów obejmujących:¹⁸

• Ból w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Wrażliwość na dotyk
• Rumień
• Obrzęk w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Współistniejąca gorączka lub uczucie rozbicia

Martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. W przypadku podejrzenia zgorzeli Fourniera należy:¹⁹

1. Przerwać stosowanie produktu Dagrafors
2. Niezwłocznie rozpocząć leczenie obejmujące antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych

Zakażenia układu moczowego

Wydalanie glukozy z moczem może zwiększać ryzyko zakażeń układu moczowego. W przypadku wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek lub ogólnego zakażenia wywodzącego się z dróg moczowych należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania dapagliflozyny.²⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (≥ 65 lat) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na:²¹

• Zwiększone ryzyko niedoboru płynów (szczególnie u osób leczonych diuretykami)
• Większe prawdopodobieństwo zaburzeń czynności nerek
• Częstsze stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych (ACE-I, ARB), które mogą wpływać na funkcjonowanie nerek

Zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku są takie same jak dla pozostałych pacjentów.²²

Ograniczone doświadczenie kliniczne

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem dapagliflozyny jest ograniczone w następujących grupach pacjentów:²³

• Pacjenci z niewydolnością serca w klasie IV według NYHA
• Pacjenci z kardiomiopatią w przebiegu chorób naciekowych
• Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek bez cukrzycy, u których nie występuje albuminuria (należy zauważyć, że pacjenci z albuminurią mogą odnieść większe korzyści z leczenia dapagliflozyną)

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W długoterminowych badaniach klinicznych dotyczących cukrzycy typu 2 z zastosowaniem inhibitorów SGLT2 zaobserwowano zwiększoną częstość amputacji w obrębie kończyn dolnych, szczególnie palucha. Nie jest jasne, czy jest to „efekt klasy leków”. Zaleca się edukację pacjentów w zakresie profilaktycznej pielęgnacji stóp.²⁴

Wpływ na badania moczu

U pacjentów leczonych dapagliflozyną wynik testu na obecność glukozy w moczu będzie dodatni. Jest to związane z mechanizmem działania leku i należy to uwzględnić przy interpretacji wyników badań laboratoryjnych.²⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Dagrafors zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁶

Zawartość sodu w produkcie Dagrafors jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁷