Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie cyprofloksacyny powinno być poprzedzone dokładną analizą stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów, u których w przeszłości podczas stosowania chinolonów lub fluorochinolonów występowały ciężkie działania niepożądane. W takich przypadkach leczenie należy rozpoczynać wyłącznie przy braku alternatywnych metod terapeutycznych i po starannej ocenie klinicznej przypadku.¹

Zakażenia wymagające leczenia skojarzonego

Cyprofloksacyna w monoterapii nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń oraz zakażeń o etiologii mieszanej z udziałem bakterii Gram-dodatnich i beztlenowych. W takich przypadkach konieczne jest stosowanie jej w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.²

Zakażenia wywołane przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumoniae, nie powinny być leczone cyprofloksacyną ze względu na niewystarczającą skuteczność leku wobec tych patogenów.³

W przypadku zakażeń kości i stawów cyprofloksacynę należy stosować w leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.⁴

Zakażenia układu płciowego

Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy, zapalenie jądra i najądrza oraz zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez oporne na fluorochinolony szczepy Neisseria gonorrhoeae. Dlatego cyprofloksacynę w leczeniu tych infekcji można stosować jedynie po upewnieniu się, że zakażenie nie zostało wywołane przez szczepy oporne.⁵

W przypadku zapalenia najądrza i jądra oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej empiryczne stosowanie cyprofloksacyny należy rozważać wyłącznie w połączeniu z innym lekiem przeciwbakteryjnym (np. cefalosporyną), o ile nie ma pewności, że zakażenie nie jest wywołane przez szczepy Neisseria gonorrhoeae oporne na cyprofloksacynę. Jeżeli po trzech dniach terapii nie uzyskuje się poprawy klinicznej, należy rozważyć inne metody leczenia.⁶

Zakażenia układu moczowego

Oporność Escherichia coli – najczęstszego patogenu wywołującego zakażenia układu moczowego – na fluorochinolony jest zróżnicowana w krajach Unii Europejskiej. Przy wyborze leczenia należy uwzględnić lokalny profil oporności.⁷

W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą pojedyncza dawka cyprofloksacyny może być mniej skuteczna niż dłuższe leczenie, zwłaszcza w kontekście narastającej oporności Escherichia coli na chinolony.⁸

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone.⁹

Biegunka podróżnych

Przy wyborze cyprofloksacyny w leczeniu biegunki podróżnych należy uwzględnić informacje dotyczące oporności na ten lek wśród drobnoustrojów występujących w odwiedzanych krajach.¹⁰

Płucna postać wąglika

Stosowanie cyprofloksacyny w płucnej postaci wąglika u ludzi opiera się na danych dotyczących wrażliwości in vitro, badaniach na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Podczas leczenia lekarze powinni kierować się narodowymi i/lub międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować zgodnie z dostępnymi oficjalnymi wytycznymi. Leczenie powinni zalecać wyłącznie lekarze posiadający doświadczenie w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u pacjentów pediatrycznych.¹²

Badania wykazały, że cyprofloksacyna powoduje artropatię (uszkodzenia stawów) u niedojrzałych zwierząt. Dane z badań klinicznych wskazują na zwiększoną częstość występowania artropatii u dzieci leczonych cyprofloksacyną w porównaniu z grupą kontrolną (7,2% vs 4,6% do 42. dnia leczenia; 9,0% vs 5,7% w rocznej obserwacji). Leczenie cyprofloksacyną można rozpocząć tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące stawów i tkanek okolostawowych.¹³

Zakażenia płucno-oskrzelowe w mukowiscydozie

Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 5 do 17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku od 1 roku do 5 lat jest ograniczone.¹⁴

Powikłane zakażenia układu moczowego

W przypadku powikłanych zakażeń układu moczowego oraz odmiedniczkowego zapalenia nerek stosowanie cyprofloksacyny należy rozważyć tylko gdy inne metody leczenia są nieskuteczne, opierając decyzję na dokumentacji mikrobiologicznej. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 1 roku do 17 lat.¹⁵

Inne ciężkie zakażenia

W innych ciężkich zakażeniach cyprofloksacynę stosuje się zgodnie z oficjalnymi wytycznymi, po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy inne terapie są nieskuteczne lub przeciwwskazane, a dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia zastosowanie cyprofloksacyny. Doświadczenie kliniczne w takich przypadkach jest ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności.¹⁶

Nadwrażliwość

Po podaniu pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą zagrażać życiu. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie.¹⁷

Układ mięśniowo-szkieletowy

Cyprofloksacyny nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu patogenu i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć zastosowanie cyprofloksacyny u takich pacjentów w leczeniu ciężkich zakażeń, gdy standardowa terapia jest nieskuteczna.¹⁸

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa), czasem obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia fluorochinolonami, a występowanie tych powikłań zgłaszano nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii. Ryzyko zwiększa się u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z cyprofloksacyną. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną, rozważyć alternatywne metody i wdrożyć odpowiednie leczenie chorej kończyny (np. unieruchomienie). Nie należy stosować kortykosteroidów przy objawach choroby ścięgien.¹⁹

U pacjentów z miastenią cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość nasilenia objawów tej choroby.²⁰

Rozwarstwienie, tętniak aorty i niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów leczonych fluorochinolonami zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²¹

Fluorochinolony należy stosować po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem i/lub rozwarstwieniem aorty lub chorobą zastawki serca
• występowaniem innych czynników ryzyka predysponujących do tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz niedomykalności zastawki serca, takich jak:
  • zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
  • nadciśnienie tętnicze
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
  • miażdżyca
  • zespół Sjögrena
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również podwyższone u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami systemowymi.²²

Pacjentów należy poinformować o konieczności:

• niezwłocznego zgłoszenia się na oddział ratunkowy w przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców
• natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ostrych duszności, kołatania serca, obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych²³

Nadwrażliwość na światło

Cyprofloksacyna może wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Pacjentom przyjmującym lek należy zalecić unikanie podczas leczenia bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV.²⁴

Zaburzenia widzenia

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z okulistą w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia lub innych objawów związanych z oczami.²⁵

Ośrodkowy układ nerwowy

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Opisywano przypadki stanu padaczkowego. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami OUN predysponującymi do drgawek. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać leczenie cyprofloksacyną.²⁶

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli samobójczych, prób samobójczych lub samobójstwa. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie.²⁷

Długotrwałe, zaburzające sprawność działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych, zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać leczenie i poinformować pacjenta o konieczności kontaktu z lekarzem prowadzącym.²⁸

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni cyprofloksacyną powinni poinformować lekarza o wystąpieniu objawów neuropatii (bólu, pieczenia, mrowienia, drętwienia, osłabienia), aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.²⁹

Zaburzenia serca

Fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT:

• wrodzonym zespołem długiego odstępu QT
• jednoczesnym stosowaniem leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• niewyrównanymi zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia, hipomagnezemia)
• chorobą serca (niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując cyprofloksacynę w tych grupach.³⁰

Dysglikemia

Podczas stosowania fluorochinolonów opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię jak i hiperglikemię, głównie u pacjentów z cukrzycą jednocześnie leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi.³¹

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po zakończeniu) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyków zapalenie okrężnicy (zagrażające życiu, z możliwym skutkiem śmiertelnym), wymagające natychmiastowego leczenia. W takich przypadkach należy niezwłocznie przerwać stosowanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednią terapię. Leki hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane.³²

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów przyjmujących lek należy dobrze nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.³³

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki zgodnie z zaleceniami, aby uniknąć działań niepożądanych związanych z kumulacją leku.³⁴

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby (takich jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy przerwać.³⁵

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej leczonych cyprofloksacyną obserwowano reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko. W takim przypadku należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy.³⁶

Problem oporności bakterii

W trakcie lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może dojść do wyizolowania szczepu bakteryjnego opornego na ten lek, co może prowadzić do nadkażenia bez objawów klinicznych. Ryzyko selekcji szczepów opornych jest większe podczas długotrwałego leczenia, leczenia zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas.³⁷

Interakcje z cytochromem P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu jednocześnie stosowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:

• teofilina
• klozapina
• olanzapina
• ropinirol
• tyzanidyna
• duloksetyna
• agomelatyna

Jednoczesne stosowanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane. U pacjentów przyjmujących te substancje razem z cyprofloksacyną należy monitorować objawy kliniczne przedawkowania i w razie potrzeby oznaczać stężenia w osoczu (np. teofiliny).³⁸

Interakcje z metotreksatem

Nie zaleca się jednoczesnego podawania cyprofloksacyny z metotreksatem ze względu na ryzyko interakcji.³⁹

Interakcje z badaniami

Aktywność cyprofloksacyny in vitro przeciwko Mycobacterium tuberculosis może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników testów bakteriologicznych u pacjentów aktualnie leczonych tym lekiem.⁴⁰

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴¹