Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania iwabradyny

Stosowanie iwabradyny (Bixebra) wymaga zachowania szeregu specjalnych środków ostrożności ze względu na specyficzny mechanizm działania oraz możliwe działania niepożądane. Przedstawione poniżej informacje mają kluczowe znaczenie dla bezpiecznego prowadzenia terapii tym lekiem.¹

Brak korzyści odnośnie klinicznych punktów końcowych

Należy podkreślić, że stosowanie iwabradyny jest ograniczone wyłącznie do leczenia objawowego przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej. Lek nie wykazuje korzystnego wpływu na sercowo-naczyniowe punkty końcowe, takie jak zawał mięśnia sercowego czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.²

Monitorowanie częstości akcji serca

Częstość akcji serca (HR) może podlegać znacznym wahaniom w czasie. Z tego względu przed rozpoczęciem leczenia iwabradyną oraz podczas modyfikacji dawkowania u pacjentów już leczonych tym preparatem, zaleca się wykonanie serii pomiarów częstości akcji serca, badania EKG lub 24-godzinnego monitorowania ambulatoryjnego dla dokładnej oceny spoczynkowej HR. Dotyczy to szczególnie pacjentów z wyjściowo niską częstością akcji serca, zwłaszcza gdy HR spada poniżej 50 uderzeń na minutę, oraz po zmniejszeniu dawki.³

Zaburzenia rytmu serca

Iwabradyna nie wykazuje skuteczności w leczeniu ani zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca. Co więcej, lek prawdopodobnie traci swoją efektywność w przypadku wystąpienia tachyarytmii (np. częstoskurczu komorowego lub nadkomorowego). Z tego powodu nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca, które zakłócają prawidłową czynność węzła zatokowego.⁴

Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że u pacjentów leczonych iwabradyną obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Ryzyko to jest szczególnie podwyższone u osób stosujących jednocześnie amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I. Zaleca się regularne monitorowanie kliniczne pacjentów pod kątem wystąpienia migotania przedsionków (zarówno utrwalonego, jak i napadowego).⁵

Wskazane jest wykonywanie badania EKG, szczególnie przy wystąpieniu wskazań klinicznych, takich jak zaostrzenie dławicy piersiowej, kołatanie serca czy nieregularne tętno. Pacjenci powinni zostać dokładnie poinformowani o objawach podmiotowych i przedmiotowych migotania przedsionków oraz pouczeni o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁶

Jeśli w trakcie leczenia iwabradyną wystąpi migotanie przedsionków, należy wnikliwie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania terapii.⁷

Niewydolność serca i zaburzenia przewodzenia

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok prawej odnogi pęczka Hisa) oraz z zaburzeniami synchronizacji komór wymagają szczególnej, dokładnej kontroli podczas leczenia iwabradyną.⁸

Przed rozpoczęciem leczenia iwabradyną niewydolność serca musi być ustabilizowana. Stosowanie iwabradyny u pacjentów z niewydolnością serca w IV klasie według NYHA wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących tej populacji.⁹

Bradykardia i niska częstość akcji serca

Nie należy rozpoczynać leczenia iwabradyną u pacjentów, u których spoczynkowa częstość akcji serca przed leczeniem wynosi poniżej 70 uderzeń na minutę.¹⁰

Jeżeli podczas leczenia spoczynkowa częstość akcji serca zmniejszy się długotrwale poniżej 50 uderzeń na minutę lub wystąpią objawy związane z bradykardią (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, niedociśnienie), należy stopniowo zmniejszać dawkę leku. Jeśli częstość akcji serca utrzymuje się nadal poniżej 50 uderzeń na minutę lub utrzymują się objawy bradykardii mimo redukcji dawki, leczenie należy przerwać.¹¹

Interakcje z antagonistami wapnia

Jednoczesne stosowanie iwabradyny z antagonistami wapnia zmniejszającymi częstość akcji serca, takimi jak werapamil lub diltiazem, jest przeciwwskazane.¹²

Nie ma konieczności stosowania szczególnych środków bezpieczeństwa podczas jednoczesnego stosowania iwabradyny z azotanami oraz z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny (np. amlodypiną). Należy jednak pamiętać, że dodatkowa skuteczność iwabradyny w skojarzeniu z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny nie została jednoznacznie potwierdzona.¹³

Stosowanie po udarze mózgu

Nie zaleca się stosowania iwabradyny bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w takich sytuacjach klinicznych.¹⁴

Wpływ na wzrok

Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki. Dotychczas nie wykazano toksycznego długotrwałego wpływu iwabradyny na siatkówkę, jednak w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku w trakcie leczenia należy rozważyć odstawienie leku.¹⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.¹⁶

Niedociśnienie

Dostępne dane dotyczące stosowania iwabradyny u pacjentów z niedociśnieniem od lekkiego do umiarkowanego są ograniczone. W tej grupie pacjentów lek należy stosować ze szczególną ostrożnością. Iwabradyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze krwi <90/50 mm Hg).¹⁷

Migotanie przedsionków – kardiowersja

Brak jest dowodów na zwiększone ryzyko (narastającej) bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego w wyniku kardiowersji farmakologicznej u pacjentów leczonych iwabradyną. Ze względu na brak wystarczających danych zaleca się jednak, aby planową kardiowersję elektryczną wykonywać nie wcześniej niż po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.¹⁸

Zespół długiego odstępu QT i leki wydłużające odstęp QT

Należy unikać stosowania iwabradyny u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT. Jeżeli takie skojarzenie jest konieczne ze względów klinicznych, należy prowadzić ścisłe monitorowanie czynności serca.¹⁹

Zmniejszenie częstości akcji serca wywołane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, co z kolei może prowadzić do wystąpienia ciężkich arytmii, w szczególności torsade de pointes.²⁰

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych iwabradyną, u których dokonuje się modyfikacji terapii nadciśnienia tętniczego, zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego.²¹

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Bixebra zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.²²

Podsumowanie głównych przeciwwskazań i sytuacji wymagających ostrożności

• Przeciwwskazania bezwzględne:
  • Spoczynkowa częstość akcji serca <70 uderzeń/min przed rozpoczęciem leczenia²³
  • Ciężkie niedociśnienie tętnicze (<90/50 mmHg)²⁴
  • Jednoczesne stosowanie z werapamilem lub diltiazemem²⁵
• Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności:
  • Migotanie przedsionków lub inne zaburzenia rytmu serca zakłócające czynność węzła zatokowego²⁶
  • Zmniejszenie częstości akcji serca poniżej 50 uderzeń/min lub objawy bradykardii podczas leczenia²⁷
  • Blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia²⁸
  • Niewydolność serca IV klasy według NYHA²⁹
  • Wrodzony zespół długiego odstępu QT lub jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT³⁰