Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania azytromycyny

Azytromycyna, jako antybiotyk z grupy makrolidów, wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania u wybranych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas przepisywania leku Azithromycin Teva.¹

Reakcje nadwrażliwości

Podobnie jak w przypadku erytromycyny i innych makrolidów, podczas stosowania azytromycyny notowano występowanie rzadkich ciężkich reakcji alergicznych, w tym obrzęku naczynioruchowego i anafilaksji (rzadko zakończonych zgonem). Obserwowano również poważne reakcje skórne, takie jak ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN) oraz wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). W niektórych przypadkach występowały nawroty objawów, co wymagało dłuższego okresu obserwacji i leczenia.²

W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej należy natychmiast przerwać stosowanie azytromycyny i wdrożyć odpowiednie leczenie. Lekarz powinien pamiętać, że po przerwaniu leczenia objawowego może dojść do nawrotu objawów alergicznych.³

Szczególną uwagę należy zwrócić na reakcje skórne. Pacjentów należy poinformować o konieczności obserwowania reakcji skórnych oraz objawów przedmiotowych i podmiotowych z nimi związanych, które zazwyczaj pojawiają się w pierwszych tygodniach leczenia. W przypadku wystąpienia objawów związanych z reakcją skórną (np. postępująca wysypka, często z uszkodzeniami lub pęcherzami błony śluzowej), należy natychmiast przerwać stosowanie azytromycyny. Nie zaleca się wznawiania leczenia azytromycyną u takich pacjentów.⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Wątroba jest głównym narządem uczestniczącym w eliminacji azytromycyny, dlatego produkt leczniczy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby. Podczas stosowania azytromycyny opisywano przypadki piorunującego zapalenia wątroby, które może prowadzić do zagrażającej życiu niewydolności wątroby.⁵

U niektórych pacjentów mogą wcześniej występować choroby wątroby lub mogą oni stosować inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym. Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy zaburzeń czynności wątroby, takie jak:

• szybki rozwój astenii z jednoczesną żółtaczką
• ciemne zabarwienie moczu
• skłonność do krwawień
• encefalopatia wątrobowa

należy bezzwłocznie przeprowadzić badania czynności wątroby. W przypadku wystąpienia zaburzeń czynności wątroby, należy natychmiast przerwać podawanie azytromycyny.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek w stopniu lekkim do umiarkowanego (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR 10-80 mL/min) modyfikacja dawki nie jest konieczna. Natomiast u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <10 mL/min) obserwowano zwiększenie o 33% całkowitego narażenia organizmu na azytromycynę, co wymaga zachowania ostrożności.⁷

Interakcje z alkaloidami sporyszu

Jednoczesne stosowanie alkaloidów sporyszu i antybiotyków makrolidowych może przyspieszyć wystąpienie objawów zatrucia sporyszem (ergotyzm). Chociaż nie badano specyficznie interakcji pomiędzy alkaloidami sporyszu i azytromycyną, to nie należy stosować azytromycyny jednocześnie z pochodnymi sporyszu z uwagi na teoretyczną możliwość wystąpienia tych poważnych objawów.⁸

Nadkażenia

Podobnie jak w przypadku każdego preparatu antybiotykowego, zaleca się obserwowanie pacjenta pod kątem objawów nadkażenia organizmami opornymi, w tym nadkażeń grzybiczych.⁹

Biegunka związana z Clostridioides difficile

Po zastosowaniu niemal każdej substancji przeciwbakteryjnej, w tym azytromycyny, zgłaszano występowanie biegunki związanej z zakażeniem Clostridioides difficile (CDAD) o różnym nasileniu – od łagodnej biegunki po zapalenie okrężnicy zakończone zgonem. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę bakteryjną okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego rozwoju C. difficile.¹⁰

C. difficile wytwarza toksyny A i B, które przyczyniają się do rozwoju CDAD. Szczepy C. difficile wytwarzające hipertoksyny wywołują zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, ponieważ zakażenia te mogą być oporne na leczenie antybiotykami i mogą powodować konieczność usunięcia okrężnicy (kolektomia).¹¹

Należy zawsze uwzględnić możliwość wystąpienia CDAD u pacjentów, u których biegunka wystąpiła w trakcie lub po antybiotykoterapii. Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu, gdyż objawy CDAD mogą wystąpić nawet ponad dwa miesiące po zakończeniu antybiotykoterapii. W razie podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy rozważyć przerwanie leczenia azytromycyną i wdrożenie specyficznego leczenia zakażenia C. difficile.¹²

W przypadku wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego spowodowanego azytromycyną, przeciwwskazane jest stosowanie leków hamujących perystaltykę.¹³

Wydłużenie repolaryzacji serca i odstępu QT

Podczas leczenia antybiotykami makrolidowymi, w tym azytromycyną, obserwowano wydłużenie repolaryzacji serca i odstępu QT, wiążące się z ryzykiem rozwoju zaburzeń rytmu serca i częstoskurczu typu torsade de pointes. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując azytromycynę u pacjentów, u których występują stany sprzyjające powstawaniu arytmii (zwłaszcza u kobiet i osób w podeszłym wieku).¹⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:

• z wrodzonym lub potwierdzonym nabytym wydłużeniem odstępu QT
• leczonych innymi substancjami czynnymi, które wydłużają odstęp QT, takimi jak:
  • leki przeciwarytmiczne należące do klasy IA (chinidyna i prokainamid) i klasy III (dofetylid, amiodaron i sotalol)
  • hydroksychlorochina
  • cyzapryd i terfenadyna
  • leki przeciwpsychotyczne, takie jak fenotiazyny i pimozyd
  • leki przeciwdepresyjne, takie jak cytalopram
  • fluorochinolony, takie jak moksyfloksacyna i lewofloksacyna
• z zaburzeniami elektrolitowymi, zwłaszcza z hipokaliemią i hipomagnezemią
• z istotną klinicznie bradykardią, zaburzeniami rytmu serca lub ciężką niewydolnością serca

Wystąpienie tych czynników ryzyka może znacząco zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.¹⁵

Miastenia

W trakcie leczenia azytromycyną obserwowano zaostrzenie objawów miastenii lub wystąpienie zespołu miastenicznego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z tym schorzeniem.¹⁶

Zakażenia paciorkowcowe

W leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych spowodowanych przez Streptococcus pyogenes oraz w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej lekiem z wyboru jest zwykle penicylina. Azytromycyna jest skuteczna w leczeniu zakażeń gardła wywołanych przez paciorkowce, jednak nie przeprowadzono badań potwierdzających jej skuteczność w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej.¹⁷

Stosowanie długotrwałe

Brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności azytromycyny stosowanej długotrwale w zatwierdzonych wskazaniach. W przypadku szybko nawracających zakażeń należy rozważyć leczenie innym lekiem przeciwbakteryjnym.¹⁸

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Staphylococcus aureus, główny czynnik wywołujący zakażenia tkanek miękkich, jest często oporny na azytromycynę. Dlatego za warunek wstępny w leczeniu azytromycyną zakażeń tkanek miękkich uważa się wykonanie badań wrażliwości drobnoustrojów.¹⁹

Azytromycyna nie jest wskazana w leczeniu zakażonych ran oparzeniowych.²⁰

Choroby przenoszone drogą płciową

W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową należy wykluczyć jednoczesne zakażenie T. pallidum (wywołującym kiłę).²¹

Zaburzenia neurologiczne i psychiczne

Azytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi lub psychicznymi.²²

Rumień wędrujący

Pacjentów z rumieniem wędrującym należy uważnie obserwować klinicznie, ponieważ leczenie azytromycyną może zakończyć się niepowodzeniem.²³

Oporność na antybiotyki

Przed przepisaniem azytromycyny należy wziąć pod uwagę częstość występowania oporności na azytromycynę lub inne makrolidy w danym regionie. Na obszarach, gdzie występuje duża oporność na erytromycynę A, szczególnie istotne jest uwzględnienie zmian wzorca wrażliwości na azytromycynę i inne antybiotyki.²⁴

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, w niektórych krajach europejskich obserwowano dużą oporność na azytromycynę szczepów Streptococcus pneumoniae, co należy uwzględnić podczas leczenia zakażeń wywołanych przez te bakterie.²⁵

Azytromycyna nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń, w których konieczne jest szybkie uzyskanie dużego stężenia antybiotyku we krwi.²⁶

W bakteryjnym zapaleniu gardła zastosowanie azytromycyny jest zalecane jedynie w przypadkach, w których leczenie beta-laktamami pierwszego wyboru nie jest możliwe.²⁷

Przypadki szczególne

Leczenie zakażeń wywołanych przez kompleks Mycobacterium avium (MAC) u dzieci: bezpieczeństwo stosowania i skuteczność azytromycyny w leczeniu lub w zapobieganiu zakażeniom wywołanym przez kompleks Mycobacterium avium u dzieci nie zostały ustalone.²⁸

Substancje pomocnicze – ostrzeżenia

Aspartam

Po przyjęciu doustnym aspartam ulega hydrolizie w układzie pokarmowym. Jednym z głównych produktów hydrolizy jest fenyloalanina, która może być szkodliwa dla pacjentów z fenyloketonurią – rzadką chorobą genetyczną, w której fenyloalanina gromadzi się w organizmie z powodu jej nieprawidłowego wydalania.²⁹

Brak jest klinicznych i nieklinicznych danych dotyczących stosowania aspartamu u niemowląt poniżej 12. tygodnia życia.³⁰

Alkohol benzylowy

Azithromycin Teva zawiera mniej niż 1 mg alkoholu benzylowego w każdej tabletce do sporządzania zawiesiny doustnej. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne.³¹

Zwiększone ryzyko występuje u małych dzieci z powodu kumulacji tego związku. Duże ilości alkoholu benzylowego mogą gromadzić się w organizmie i powodować działania niepożądane (kwasica metaboliczna). Produkt należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią.³²

Glukoza

Produkt zawiera glukozę jako składnik maltodekstryny. Pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³³

Sód

Azithromycin Teva zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴