Mechanizm działania azacytydyny

Azacytydyna, należąca do grupy farmakoterapeutycznej leków przeciwnowotworowych, analogów pirymidyn (kod ATC: L01BC07), wykazuje działanie przeciwnowotworowe poprzez złożone mechanizmy. Jej aktywność obejmuje działanie cytotoksyczne wobec nieprawidłowych komórek krwiotwórczych w szpiku kostnym oraz hipometylację DNA. Działanie cytotoksyczne wynika z wielu procesów, w tym hamowania syntezy DNA, RNA oraz białek, włączania azacytydyny do RNA i DNA, a także aktywacji szlaków odpowiedzi na uszkodzenie DNA. Warto zaznaczyć, że komórki nieproliferujące wykazują względną niewrażliwość na ten lek.¹

Szczególnie istotnym mechanizmem działania azacytydyny jest wpływ na poziom metylacji DNA. Inkorporacja leku do DNA prowadzi do dezaktywacji metylotransferaz DNA, co skutkuje hipometylacją. Ten proces ma kluczowe znaczenie w przypadku nieprawidłowo metylowanych genów zaangażowanych w regulację cyklu komórkowego, różnicowanie i szlaki śmierci komórkowej. Hipometylacja może prowadzić do ponownej ekspresji tych genów oraz przywrócenia komórkom nowotworowym zdolności do supresji nowotworu. Należy jednak podkreślić, że względne znaczenie hipometylacji DNA dla wyników klinicznych, w porównaniu z działaniem cytotoksycznym czy innymi efektami azacytydyny, nie zostało jednoznacznie ustalone.²

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania u dorosłych pacjentów

MDS, CMML oraz AML (20-30% blastów w szpiku)

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa azacytydyny w tych wskazaniach opiera się na wynikach międzynarodowego, wieloośrodkowego, kontrolowanego, prowadzonego metodą otwartej próby, randomizowanego badania porównawczego fazy 3. w grupach równoległych (AZA PH GL 2003 CL 001). Badanie objęło dorosłych pacjentów z następującymi rozpoznaniami: MDS o pośrednim-2 i wysokim ryzyku według Międzynarodowego Punktowego Systemu Rokowniczego (IPSS), niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów (RAEB), niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów w okresie transformacji (RAEB-T) oraz zmodyfikowana przewlekła białaczka mielomonocytowa (mCMML) zgodnie z klasyfikacją French American British (FAB).³

W badaniu porównywano azacytydynę i najlepsze leczenie wspomagające (BSC) (n = 179) z konwencjonalnymi metodami leczenia (CCR), które obejmowały: samo BSC (n = 105), cytarabinę w małych dawkach i BSC (n = 49), lub standardową chemioterapię indukcyjną i BSC (n = 25). Przed randomizacją pacjenci byli wstępnie przydzielani przez lekarza prowadzącego do jednej z trzech metod CCR. Istotnym kryterium włączenia był stan pacjentów według Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) w zakresie 0-2. Z badania wykluczono pacjentów z wtórnym MDS.⁴

Azacytydyna była podawana podskórnie w dawce 75 mg/m² pc. na dobę przez 7 dni, po czym następował 21-dniowy okres przerwy (28-dniowy cykl leczenia). Mediana liczby cykli wyniosła 9 (zakres 1-39), a średnia liczba cykli to 10,2. W populacji włączonej do badania (ITT) mediana wieku wynosiła 69 lat (zakres 38-88 lat).⁵

Analiza ITT 358 pacjentów (179 otrzymujących azacytydynę i 179 CCR) wykazała, że leczenie azacytydyną wiązało się ze znaczącym wydłużeniem mediany czasu przeżycia, która wyniosła 24,46 miesiąca w porównaniu z 15,02 miesiąca w grupie otrzymującej CCR. Różnica ta, wynosząca 9,4 miesiąca, była statystycznie istotna (p=0,0001) w stratyfikowanym teście log-rank. Współczynnik ryzyka dla efektu leczenia wynosił 0,58 (95% CI: 0,43; 0,77), co wskazuje na 42% redukcję ryzyka zgonu w grupie otrzymującej azacytydynę. Współczynnik dwuletniego czasu przeżycia był istotnie wyższy w grupie azacytydyny i wynosił 50,8% w porównaniu z 26,2% w grupie CCR (p<0,0001).<sup data-drug="Azacitidine Eugia" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W analizie ITT 358 pacjentów (179 otrzymujących azacytydynę i 179 otrzymujących CCR), leczenie azacytydyną było związane z medianą czasu przeżycia wynoszącą 24,46 miesiąca w porównaniu z 15,02 miesiąca w przypadku pacjentów otrzymujących leczenie CCR, czyli różnica wynosiła 9,4 miesiąca, z wartością p wynoszącą 0,0001 w stratyfikowanym teście log-rank. Współczynnik ryzyka dla efektu leczenia wynosił 0,58 (95% CI: 0,43; 0,77). Współczynnik dwuletniego czasu przeżycia wynosił 50,8% dla pacjentów otrzymujących azacytydynę vs. 26,2% dla pacjentów otrzymujących CCR (p 6

Co istotne, korzyści w zakresie czasu przeżycia były konsekwentnie obserwowane, niezależnie od rodzaju zastosowanego leczenia CCR (samo BSC, cytarabina w małej dawce i BSC lub standardowa chemioterapia indukcyjna i BSC).⁷

Analizy podgrup cytogenetycznych według IPSS wykazały podobne wyniki dotyczące mediany całkowitego czasu przeżycia we wszystkich kategoriach (dobra, pośrednia, zła cytogenetyka, w tym monosomia 7). Podobnie, analiza podgrup wiekowych potwierdziła zwiększenie mediany całkowitego czasu przeżycia we wszystkich badanych grupach (<65 lat, ≥65 lat i ≥75 lat).<sup data-drug="Azacitidine Eugia" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Podczas analizy podgrup cytogenetycznych IPSS zaobserwowano podobne wyniki w odniesieniu do mediany całkowitego czasu przeżycia we wszystkich grupach (dobra, pośrednia, zła cytogenetyka, w tym monosomia 7). W analizach podgrup wiekowych zaobserwowano zwiększenie mediany całkowitego czasu przeżycia dla wszystkich grup (8

Leczenie azacytydyną wiązało się również z dłuższą medianą czasu do zgonu lub transformacji w AML – 13,0 miesięcy, w porównaniu z 7,6 miesiąca u pacjentów otrzymujących CCR. Ta poprawa o 5,4 miesiąca była statystycznie istotna (p=0,0025) w stratyfikowanym teście log-rank.⁹

Zmniejszenie cytopenii i związanych z nią objawów

Leczenie azacytydyną prowadziło do zmniejszenia częstości występowania cytopenii i powiązanych z nimi objawów. Istotnie zmniejszyło się zapotrzebowanie na przetoczenia czerwonych krwinek i płytek krwi. W grupie otrzymującej azacytydynę, spośród pacjentów wyjściowo zależnych od przetoczeń czerwonych krwinek, aż 45,0% stało się niezależnymi od takich przetoczeń podczas leczenia. W grupie CCR odsetek ten wyniósł jedynie 11,4%. Różnica między grupami (33,6%, 95% CI: 22,4; 44,6) była statystycznie istotna (p<0,0001). U pacjentów, którzy uzyskali niezależność od przetoczeń czerwonych krwinek, mediana czasu trwania tej niezależności w grupie azacytydyny wynosiła 13 miesięcy.<sup data-drug="Azacitidine Eugia" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Leczenie azacytydyną było również związane ze zmniejszeniem częstości występowania cytopenii i powiązanych z nimi objawów. Leczenie azacytydyną prowadziło do zmniejszenia zapotrzebowania na przetoczenia czerwonych krwinek i płytek krwi. W grupie otrzymującej azacytydynę, spośród pacjentów zależnych od przetoczeń czerwonych krwinek na początku badania, 45,0% pacjentów stało się niezależnych od przetoczeń czerwonych krwinek podczas okresu leczenia, w porównaniu z 11,4% pacjentów w złożonej grupie leczonej CCR (statystycznie istotna (p 10

Odpowiedź na leczenie

Odpowiedź na leczenie była oceniana zarówno przez badacza, jak i przez niezależną komisję rewizyjną (IRC). Według oceny badacza, odpowiedź ogółem (remisja całkowita [CR] + remisja częściowa [PR]) wynosiła 29% w grupie azacytydyny, w porównaniu z 12% w grupie CCR (p=0,0001). Według oceny IRC, odpowiedź ogółem wyniosła 7% (12/179) w grupie azacytydyny i 1% (2/179) w grupie CCR (p=0,0113). Różnice w ocenie wynikały z kryteriów Międzynarodowej Grupy Roboczej (IWG), które wymagały poprawy morfologii krwi obwodowej utrzymującej się przez co najmniej 56 dni.¹¹

Warto podkreślić, że korzyści w zakresie czasu przeżycia wykazano również u pacjentów, którzy nie osiągnęli całkowitej/częściowej odpowiedzi po leczeniu azacytydyną. Poprawa hematologiczna (większa lub mniejsza) według oceny IRC wystąpiła u 49% pacjentów w grupie azacytydyny, w porównaniu z 29% pacjentów w grupie CCR (p<0,0001).<sup data-drug="Azacitidine Eugia" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Korzyści odnośnie czasu przeżycia wykazano również u pacjentów, którzy nie uzyskali całkowitej/częściowej odpowiedzi po leczeniu azacytydyną. Poprawa hematologiczna (większa lub mniejsza) według ustaleń IRC była uzyskana u 49% pacjentów otrzymujących azacytydynę w porównaniu z 29% pacjentów w złożonej grupie leczonej CCR (p 12

U pacjentów z jedną lub kilkoma nieprawidłowościami cytogenetycznymi na początku badania, odsetek pacjentów z większą odpowiedzią cytogenetyczną był podobny w obu grupach. Natomiast mniejsza odpowiedź cytogenetyczna była statystycznie istotnie wyższa w grupie azacytydyny (34%) w porównaniu z grupą CCR (10%) (p=0,0015).¹³

Dorośli pacjenci w wieku 65 lat lub starsi z AML z >30% blastów w szpiku

Skuteczność i bezpieczeństwo azacytydyny w leczeniu AML z >30% blastów w szpiku oceniono w międzynarodowym, wieloośrodkowym, kontrolowanym badaniu klinicznym fazy 3. z grupami równoległymi (AZA-AML-001). Badaniem objęto pacjentów w wieku ≥65 lat z nowo rozpoznaną pierwotną lub wtórną AML z >30% blastów w szpiku według klasyfikacji WHO, którzy nie kwalifikowali się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Porównywano azacytydynę z BSC (n=241) z konwencjonalnymi metodami leczenia (CCR): samym BSC (n=45), cytarabiną w małych dawkach z BSC (n=158) lub standardową intensywną chemioterapią z BSC (n=44). ^{30% blastów w szpiku zgodnie z klasyfikacją WHO, niekwalifikujących się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Azacytydynę z BSC (n = 241) porównywano z CCR. CCR składało się z samego BSC (n = 45), cytarabiny w małych dawkach z BSC (n = 158) lub standardowej intensywnej chemioterapii złożonej z cytarabiny i antracykliny oraz BSC (n = 44).”>14}

Azacytydyna była podawana podskórnie w dawce 75 mg/m² pc. na dobę przez 7 dni, po czym następował 21-dniowy okres przerwy (28-dniowy cykl leczenia). Mediana liczby cykli wyniosła 6 (zakres 1-28). W grupach porównawczych mediana liczby cykli wyniosła: 3 (zakres 1-20) dla pacjentów otrzymujących samo BSC, 4 (zakres 1-25) dla pacjentów otrzymujących cytarabinę w małych dawkach oraz 2 (zakres 1-3) dla pacjentów otrzymujących standardową intensywną chemioterapię.¹⁵

W badanej populacji mediana wieku wynosiła 75,0 lat (zakres 64-91 lat), 75,2% pacjentów było rasy kaukaskiej, a 59,0% stanowili mężczyźni. Większość pacjentów (60,7%) miała bliżej nieokreśloną AML, 32,4% AML ze zmianami mielodysplastycznymi, 4,1% nowotwory szpiku związane z leczeniem, a 2,9% AML z nawracającymi nieprawidłowościami genetycznymi.¹⁶

Analiza ITT 488 pacjentów (241 otrzymujących azacytydynę oraz 247 otrzymujących CCR) wykazała, że leczenie azacytydyną wiązało się z medianą przeżywalności wynoszącą 10,4 miesiąca, w porównaniu z 6,5 miesiąca w grupie CCR. Różnica ta wynosiła 3,8 miesiąca, jednak nie osiągnęła istotności statystycznej (p=0,1009) w stratyfikowanym teście log-rank. Współczynnik ryzyka dla efektu leczenia wynosił 0,85 (95% CI: 0,69; 1,03). Wskaźnik rocznego przeżycia był wyższy w grupie azacytydyny (46,5%) niż w grupie CCR (34,3%).¹⁷

Model hazardu proporcjonalnego Coxa, dopasowany dla predefiniowanych czynników prognostycznych, wykazał jednak wskaźnik ryzyka dla azacytydyny vs. CCR na poziomie 0,80 (95% CI: 0,66; 0,99; p=0,0355), co wskazuje na 20% redukcję ryzyka zgonu w grupie azacytydyny.¹⁸

Mimo że badanie nie pozwalało na wykazanie statystycznie istotnej różnicy między grupą azacytydyny a wybranymi wstępnie grupami CCR, czas przeżycia pacjentów leczonych azacytydyną był dłuższy w porównaniu z grupami wyłącznie BSC i cytarabiny w małych dawkach z BSC, oraz porównywalny z grupą standardowej intensywnej chemioterapii z BSC.¹⁹

We wszystkich predefiniowanych podgrupach pacjentów obserwowano tendencję do większej korzyści w odniesieniu do przeżywalności ogółem w grupie azacytydyny. W kilku podgrupach współczynnik ryzyka przeżywalności ogółem osiągnął wartość istotną statystycznie, m.in. u pacjentów z dużym ryzykiem cytogenetycznym, z AML ze zmianami mielodysplastycznymi, w wieku <75 lat, u kobiet oraz u pacjentów rasy białej.<sup data-drug="Azacitidine Eugia" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="We wszystkich określonych przed rozpoczęciem badania podgrupach [wiek ( 5 x 10⁹/L), początkowy odsetek blastów w szpiku (≤ 50% lub > 50%) i MDS w wywiadzie] obserwowano tendencję do większej korzyści w odniesieniu do przeżywalności ogółem w grupie otrzymującej azacytydynę. W kilku określonych przed rozpoczęciem badania podgrupach współczynnik ryzyka przeżywalności ogółem osiągnął wartość istotną statystycznie, w tym u pacjentów z dużym ryzykiem cytogenetycznym, pacjentów z AML ze zmianami mielodysplastycznymi, pacjentów w wieku 20

Odpowiedź hematologiczna i cytogenetyczna

Współczynnik odpowiedzi ogółem (remisja całkowita [CR] i remisja całkowita z niepełną regeneracją morfologii krwi [CRi]) oceniony przez IRC wynosił 27,8% w grupie azacytydyny oraz 25,1% w grupie CCR (p=0,5384). U pacjentów, którzy osiągnęli CR lub CRi, mediana czasu trwania remisji wynosiła 10,4 miesiąca (95% CI: 7,2; 15,2) w grupie azacytydyny oraz 12,3 miesiąca (95% CI: 9,0; 17,0) w grupie CCR. Co istotne, korzyści w zakresie czasu przeżycia wykazano również u pacjentów, którzy nie uzyskali całkowitej odpowiedzi po leczeniu azacytydyną.²¹

Leczenie azacytydyną prowadziło do poprawy wyników morfologii krwi obwodowej oraz zmniejszenia potrzeby przetoczeń czerwonych krwinek i płytek krwi. Spośród pacjentów zależnych od przetoczeń czerwonych krwinek na początku badania, 38,5% (95% CI: 31,1; 46,2) w grupie azacytydyny stało się niezależnymi od tych przetoczeń podczas leczenia, w porównaniu z 27,6% (95% CI: 20,9; 35,1) w grupie CCR. U pacjentów, którzy uzyskali niezależność od przetoczeń czerwonych krwinek, mediana czasu trwania tej niezależności wynosiła 13,9 miesiąca w grupie azacytydyny, natomiast w grupie CCR nie została osiągnięta.²²

Podobnie, spośród pacjentów zależnych od przetoczeń płytek krwi na początku badania, 40,6% (95% CI: 30,9; 50,8) w grupie azacytydyny stało się niezależnymi od tych przetoczeń, w porównaniu z 29,3% (95% CI: 19,7; 40,4) w grupie CCR. Mediana czasu trwania niezależności od przetoczeń płytek krwi wynosiła 10,8 miesiąca w grupie azacytydyny oraz 19,2 miesiąca w grupie CCR.²³

Jakość życia zależna od zdrowia

Jakość życia zależna od zdrowia (HRQoL) została oceniona za pomocą kwestionariusza European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30). Dostępne dane, mimo pewnych ograniczeń analizy, wskazują, że pacjenci leczeni azacytydyną nie doświadczali znaczącego pogorszenia jakości życia podczas terapii.²⁴

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania w populacji pediatrycznej

Badanie AZA-JMML-001

Badanie AZA-JMML-001 było międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniem fazy II prowadzonym metodą otwartej próby, oceniającym farmakokinetykę, farmakodynamikę, bezpieczeństwo stosowania oraz aktywność azacytydyny przed przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych u pacjentów pediatrycznych z nowo rozpoznanym zaawansowanym MDS albo JMML (młodzieńcza białaczka mielomonocytowa). Głównym celem badania była ocena wpływu azacytydyny na wskaźnik odpowiedzi w 28. dniu 3. cyklu.²⁵

W badaniu wzięło udział 28 pacjentów (10 z MDS i 18 z JMML) w wieku od 3 miesięcy do 15 lat, z których 71% było płci męskiej. Pacjenci otrzymywali azacytydynę dożylnie w dawce 75 mg/m² pc. raz na dobę przez 7 dni w 28-dniowych cyklach. Minimalna liczba cykli wynosiła 3, a maksymalna 6.²⁶

Włączanie pacjentów do grupy badanej z MDS przerwano po włączeniu 10 pacjentów z powodu braku skuteczności – u żadnego z tych pacjentów nie odnotowano potwierdzonej odpowiedzi.²⁷

W grupie pacjentów z JMML (n=18) większość miała mutacje somatyczne: 13 w genie PTPN11, 3 w genie NRAS i 1 w genie KRAS. Jeden pacjent miał rozpoznanie kliniczne nerwiakowłókniakowatości typu 1 (NF1). Szesnastu pacjentów ukończyło 3 cykle leczenia, a 5 ukończyło pełne 6 cykli. Spośród 18 pacjentów z JMML, 11 wykazywało odpowiedź kliniczną w 28. dniu 3. cyklu, z czego u 9 (50%) potwierdzono odpowiedź kliniczną (3 pacjentów z potwierdzoną remisją całkowitą [cCR] i 6 z potwierdzoną remisją częściową [cPR]).²⁸

W kohorcie pacjentów z JMML leczonych azacytydyną, u 7 (43,8%) wystąpiła utrzymująca się odpowiedź w zakresie liczby płytek krwi (liczba ≥100×10⁹/L), a 7 (43,8%) wymagało przetoczenia krwi podczas przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. U 17 z 18 pacjentów (94,4%) przeprowadzono następnie przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.²⁹

Ze względu na schemat badania klinicznego, tj. niewielką liczebność próby i różne czynniki zakłócające, nie można jednoznacznie stwierdzić, czy stosowanie azacytydyny przed przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych powoduje poprawę wyników w zakresie przeżycia pacjentów z JMML.³⁰

Badanie AZA-AML-004

Badanie AZA-AML-004 było wieloośrodkowym badaniem fazy II prowadzonym metodą otwartej próby, oceniającym bezpieczeństwo stosowania, farmakodynamikę i skuteczność azacytydyny w porównaniu z brakiem leczenia przeciwnowotworowego u dzieci i młodych osób dorosłych z nawrotem molekularnym AML po pierwszej całkowitej remisji (CR1).³¹

W badaniu uczestniczyło 7 pacjentów (mediana wieku 6,7 lat, zakres 2-12 lat; 71,4% płci męskiej), którym podawano azacytydynę dożylnie w dawce 100 mg/m² raz na dobę przez 7 dni w każdym 28-dniowym cyklu, przez maksymalnie 3 cykle.³²

U pięciu pacjentów przeprowadzono ocenę w celu wykrycia minimalnej choroby resztkowej w dniu 84. U 4 pacjentów stwierdzono stabilizację molekularną (n=3) albo poprawę molekularną (n=1), natomiast u 1 pacjenta wystąpił nawrót kliniczny. Sześciu z 7 pacjentów (90% [95% CI: 0,4; 1,0]) leczonych azacytydyną poddano następnie przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT).³³

Ze względu na małą liczebność próby nie można jednoznacznie określić skuteczności azacytydyny w leczeniu AML u dzieci i młodzieży.³⁴