Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania hydroksychlorochiny

Hydroksychlorochina wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności z uwagi na potencjalne działania niepożądane. Personel medyczny powinien być świadomy wszystkich zagrożeń związanych z tym lekiem oraz odpowiednio monitorować stan pacjentów podczas terapii.¹

Toksyczność oczna i retinopatia

Przed rozpoczęciem leczenia hydroksychlorochiną konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania okulistycznego. Badania kontrolne powinny być wykonywane nie rzadziej niż co 12 miesięcy. Toksyczny wpływ na siatkówkę jest w dużej mierze zależny od dawki, przy czym ryzyko uszkodzeń znacząco wzrasta przy przekroczeniu dawki 6,5 mg/kg masy ciała na dobę.²

Pełne badanie okulistyczne powinno obejmować:³

• Ocenę ostrości wzroku
• Badanie widzenia barwnego
• Staranną oftalmoskopię
• Fundoskopię
• Badanie centralnego pola widzenia z czerwoną diodą

Częstsze badania okulistyczne należy przeprowadzać u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:⁴

• Dobowa dawka przekraczająca 6,5 mg/kg beztłuszczowej masy ciała (stosowanie całkowitej masy ciała do obliczania dawki może prowadzić do przedawkowania u osób otyłych)
• Niewydolność nerek
• Zmniejszenie ostrości wzroku
• Wiek powyżej 65 lat
• Dawka skumulowana powyżej 200 g

Leczenie hydroksychlorochiną należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia u pacjenta zaburzeń pigmentacyjnych, ubytków pola widzenia lub innych nieprawidłowości, których nie można wyjaśnić trudnościami z akomodacją. Zmiany w obrębie siatkówki i zaburzenia widzenia mogą postępować nawet po zakończeniu leczenia, dlatego pacjenci powinni być nadal obserwowani.⁵

Jednoczesne stosowanie hydroksychlorochiny z lekami o działaniu toksycznym na siatkówkę, takimi jak tamoksyfen, nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko uszkodzenia wzroku.⁶

Zaburzenia metaboliczne – ryzyko hipoglikemii

Hydroksychlorochina może powodować ciężką hipoglikemię, w tym utratę przytomności, co może zagrażać życiu pacjentów, zarówno stosujących jak i niestosujących leki przeciwcukrzycowe. Pacjentów leczonych hydroksychlorochiną należy poinformować o ryzyku wystąpienia hipoglikemii oraz jej objawach klinicznych. Konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi i w razie potrzeby modyfikacja leczenia przy wystąpieniu objawów hipoglikemii.⁷

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Wydłużenie odstępu QT

Hydroksychlorochina może powodować wydłużenie odstępu QTc u niektórych pacjentów, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z:⁸

• Wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odstępu QT
• Chorobą serca (niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego)
• Zaburzeniami proarytmicznymi (bradykardia <50 uderzeń/min)
• Arytmią komorową w wywiadzie
• Niewyrównaną hipokaliemią i/lub hipomagnezemią
• Jednoczesnym stosowaniem leków wydłużających odstęp QT

Ryzyko wydłużenia odstępu QT wzrasta wraz ze wzrostem stężenia hydroksychlorochiny we krwi, dlatego nie należy przekraczać zalecanych dawek. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń rytmu serca podczas leczenia, należy przerwać terapię i wykonać badanie EKG.⁹

Kardiomiopatia i przewlekła kardiotoksyczność

U pacjentów leczonych hydroksychlorochiną zgłaszano przypadki kardiomiopatii prowadzącej do niewydolności serca, niekiedy zakończonej zgonem. Zaleca się obserwację kliniczną pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych kardiomiopatii. W przypadku wystąpienia objawów kardiomiopatii leczenie należy przerwać.¹⁰

Należy również zwrócić uwagę na możliwość występowania zaburzeń przewodzenia (blok odnogi pęczka Hisa/blok przedsionkowo-komorowy) oraz przerostu obu komór serca, które mogą świadczyć o przewlekłej toksyczności.¹¹

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR)

Podczas leczenia hydroksychlorochiną notowano przypadki ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym:¹²

• Reakcje polekowe z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespół DRESS)
• Ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielenie się naskórka (TEN)

Ciężkie reakcje skórne mogą zagrażać życiu i prowadzić do zgonu, dlatego w razie wystąpienia objawów takich reakcji należy natychmiast przerwać leczenie hydroksychlorochiną i rozważyć alternatywne metody terapii. W ciężkich przypadkach może być konieczna hospitalizacja.¹³

Hepatotoksyczność

Podczas stosowania hydroksychlorochiny zgłaszano poważne przypadki polekowego uszkodzenia wątroby (DILI), w tym:¹⁴

• Uszkodzenie komórek wątroby
• Cholestatyczne uszkodzenie wątroby
• Ostre zapalenie wątroby
• Mieszane uszkodzenie wątrobowokomórkowe/cholestatyczne
• Piorunującą niewydolność wątroby (w tym przypadki zakończone zgonem)

Czynniki ryzyka uszkodzenia wątroby mogą obejmować istniejącą wcześniej chorobę wątroby lub stany predysponujące, takie jak niedobór dekarboksylazy uroporfirynogenu lub jednoczesne stosowanie leków hepatotoksycznych.¹⁵

U pacjentów zgłaszających objawy mogące wskazywać na uszkodzenie wątroby należy niezwłocznie przeprowadzić ocenę kliniczną i pomiary parametrów czynnościowych wątroby. W przypadku stwierdzenia znacznych nieprawidłowości w pracy wątroby, lekarz powinien rozważyć stosunek korzyści do ryzyka kontynuacji leczenia.¹⁶

Reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B

Reaktywację wirusa zapalenia wątroby typu B zgłaszano u pacjentów leczonych hydroksychlorochiną w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. Należy uwzględnić to ryzyko szczególnie u pacjentów z historią infekcji HBV.¹⁷

Zaburzenia psychiatryczne i zachowania samobójcze

U pacjentów leczonych hydroksychlorochiną notowano zachowania samobójcze i zaburzenia psychiczne. Zaburzenia te zazwyczaj występowały w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia, również u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń psychiatrycznych w wywiadzie. Należy poinstruować pacjentów, aby niezwłocznie skonsultowali się z lekarzem, jeśli podczas leczenia wystąpią u nich jakiekolwiek objawy psychiczne.¹⁸

Zaburzenia pozapiramidowe

Podczas stosowania hydroksychlorochiny mogą wystąpić zaburzenia pozapiramidowe, które mogą objawiać się m.in. drżeniem, sztywnością mięśniową, zaburzeniami chodu czy trudnościami z utrzymaniem równowagi.¹⁹

Dodatkowe środki ostrożności

Hydroksychlorochinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki, które mogą powodować niepożądane reakcje ze strony oczu lub skóry.²⁰

Szczególną ostrożność należy zachować w następujących przypadkach:²¹

• Pacjenci z chorobą wątroby lub nerek oraz osoby przyjmujące leki o znanym niekorzystnym wpływie na te narządy
• Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami przewodu pokarmowego
• Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami układu neurologicznego
• Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami krwi

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy monitorować stężenie hydroksychlorochiny w osoczu i odpowiednio dostosować dawkowanie leku.²²

Ostrożność zalecana jest również u pacjentów z:²³

• Nadwrażliwością na chininę
• Niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• Porfirią skórną późną (może ulec zaostrzeniu pod wpływem hydroksychlorochiny)
• Łuszczycą (leczenie może zwiększać ryzyko występowania reakcji skórnych)

Monitorowanie podczas długotrwałego leczenia

Podczas długotrwałego leczenia hydroksychlorochiną należy regularnie monitorować:²⁴

1. Morfologię krwi z rozmazem – w przypadku wystąpienia nieprawidłowości należy przerwać leczenie
2. Czynność mięśni szkieletowych i odruchy ścięgniste – w razie ich osłabienia lek należy odstawić²⁵

Potencjalne ryzyko rakotwórcze

Dostępne dane dotyczące rakotwórczości są ograniczone – istnieją jedynie dla chlorochiny (leku macierzystego) i tylko dla jednego gatunku zwierząt, przy czym badanie to było negatywne. Brak wystarczających danych u ludzi, aby możliwe było wykluczenie podwyższonego ryzyka rozwoju raka u pacjentów przyjmujących hydroksychlorochinę przewlekle.²⁶

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Hydroksychlorochina TZF zawiera laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷

Bezpieczeństwo dzieci

Małe dzieci są szczególnie wrażliwe na toksyczne działanie 4-aminochinolin. Pacjentów należy poinformować o konieczności przechowywania leku w miejscu niedostępnym dla dzieci ze względu na ryzyko zatrucia.²⁸