Choroba paciorkowcowa grupy b
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Choroba paciorkowcowa grupy B (GBS), wywoływana przez Streptococcus agalactiae, stanowi istotne zagrożenie dla noworodków, będąc jedną z głównych przyczyn sepsy, zapalenia płuc i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Nosicielstwo GBS u kobiet ciężarnych jest często bezobjawowe, jednak transmisja wertykalna podczas porodu może prowadzić do wczesnych (do 7. dnia życia) lub późnych (1 tydzień do 3 miesięcy) zakażeń noworodków. Standardem diagnostycznym jest badanie przesiewowe wymazów z pochwy i odbytnicy między 36 0/7 a 37 6/7 tygodniem ciąży, z wykorzystaniem hodowli bakteryjnej lub szybkich testów NAAT. Profilaktyka antybiotykowa śródporodowa (IAP) z zastosowaniem penicyliny G (5 mln j. i.v. na start, następnie 2,5-3 mln j. co 4 godziny) lub ampicyliny (2 g i.v. na start, następnie 1 g co 4 godziny) jest zalecana u kobiet z potwierdzonym GBS, a u pacjentek z alergią na penicylinę stosuje się cefazolinę, klindamycynę lub wankomycynę w zależności od ryzyka anafilaksji i wrażliwości szczepu. Skuteczna profilaktyka wymaga podania antybiotyku co najmniej 4 godziny przed porodem, jednak nie należy opóźniać interwencji położniczych wyłącznie w tym celu.
- Choroba paciorkowcowa grupy B – wprowadzenie
- Badania przesiewowe i diagnostyka GBS
- Profilaktyka antybiotykowa podczas porodu
- Opieka nad noworodkiem z grupy ryzyka GBS
- Leczenie choroby GBS u noworodków
- Opieka pielęgniarska w chorobie paciorkowcowej grupy B
- Edukacja pacjentek
- Monitorowanie i wdrażanie profilaktyki antybiotykowej
- Opieka nad noworodkiem
- Współpraca interdyscyplinarna
- Specjalne sytuacje kliniczne w GBS
- Wpływ GBS na zdrowie matki i dziecka
- Przyszłe kierunki i badania
- Podsumowanie zasad opieki pielęgniarskiej w GBS
Choroba paciorkowcowa grupy B – wprowadzenie
Choroba paciorkowcowa grupy B (group B streptococcus, GBS) jest spowodowana bakterią Streptococcus agalactiae, gram-dodatnim bakteriom często występującym w drogach pokarmowych, moczowych i genitalnych dorosłych. Paciorkowiec grupy B jest jedną z najczęstszych przyczyn poważnych zakażeń u noworodków i może być przyczyną sepsy, zapalenia płuc oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.12 Szacuje się, że GBS jest przyczyną około 90 000 zgonów noworodków i 46 000 poronień rocznie na całym świecie, przy czym ponad połowa tych zgonów występuje w Afryce Subsaharyjskiej.3 Choroba paciorkowcowa grupy B pozostaje wiodącą przyczyną wczesnej sepsy noworodkowej w krajach rozwiniętych, pomimo wdrożenia zaleceń dotyczących rutynowych badań przesiewowych i profilaktyki antybiotykowej podczas porodu.4
U większości zdrowych kobiet nosicielstwo GBS jest bezobjawowe i nie powoduje żadnych problemów zdrowotnych. Jednakże podczas ciąży i porodu bakterie te mogą zostać przekazane noworodkowi, stwarzając ryzyko poważnych zakażeń, szczególnie w pierwszym tygodniu życia.5 Choroba paciorkowcowa grupy B u noworodków może występować jako zakażenie wczesne (w ciągu pierwszego tygodnia życia) lub późne (między 1 tygodniem a 3 miesiącem życia). Zakażenia wczesne są bezpośrednio związane z kolonizacją dróg rodnych matki i transmisją wertykalną podczas porodu.67
Badania przesiewowe i diagnostyka GBS
Uniwersalne badania przesiewowe w kierunku GBS podczas ciąży są podstawowym podejściem stosowanym w Stanach Zjednoczonych, natomiast w niektórych innych krajach, w tym w Wielkiej Brytanii, testy wykonuje się tylko u pacjentek z objawami, takimi jak upławy z pochwy i przedwczesne pęknięcie błon płodowych.8 Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) zaleca wykonywanie badań przesiewowych w kierunku GBS między 36 0/7 a 37 6/7 tygodniem ciąży.9 To węższe okno czasowe (wcześniej zalecano 35-37 tydzień) ma na celu zoptymalizowanie dokładności wyników badań w momencie porodu.10
Badanie przesiewowe polega na pobraniu wymazu z pochwy i odbytnicy. Prawidłowa technika pobierania wymazu jest kluczowa dla uzyskania wiarygodnych wyników. Próbka jest następnie hodowana w laboratorium w celu wykrycia obecności bakterii GBS. Wyniki są zwykle dostępne w ciągu 24-48 godzin.11 W przypadku wykrycia GBS w próbce moczu w dowolnym momencie ciąży, pacjentka jest uznawana za GBS-pozytywną i nie wymaga dalszych badań przesiewowych.12
W nowszych metodach diagnostycznych wykorzystuje się techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT), które mogą dostarczyć wyniki w krótszym czasie (około 40 minut dla pozytywnych próbek), co jest szczególnie istotne w przypadku pacjentek zgłaszających się do szpitala w trakcie porodu z nieznanym statusem GBS.13
Profilaktyka antybiotykowa podczas porodu
Głównym sposobem zapobiegania wczesnej chorobie GBS u noworodków jest podawanie antybiotyków dożylnie podczas porodu kobietom ze zwiększonym ryzykiem.14 Profilaktyka antybiotykowa śródporodowa (intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP) jest zalecana wszystkim kobietom z pozytywnym wynikiem badania w kierunku GBS, chyba że planowane jest cięcie cesarskie przed rozpoczęciem akcji porodowej i przed pęknięciem błon płodowych.15
Wskazania do profilaktyki antybiotykowej obejmują:
- Pozytywny wynik badania w kierunku GBS w obecnej ciąży16
- Zakażenie układu moczowego spowodowane przez GBS w obecnej ciąży17
- Wcześniejszy poród dziecka z inwazyjną chorobą GBS18
- Nieznany status GBS w połączeniu z czynnikami ryzyka takimi jak: poród przedwczesny przed 37 tygodniem ciąży, przedłużone pęknięcie błon płodowych (≥18 godzin), gorączka śródporodowa (≥38°C)19
Penicylina G jest lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce GBS ze względu na jej wąskie spektrum działania, co zmniejsza ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki. Ampicylina jest akceptowalną alternatywą.2021 Dla kobiet z potwierdzoną alergią na penicylinę, wybór antybiotyku zależy od historii alergii oraz, jeśli są dostępne, wyników wrażliwości GBS na klindamycynę.22
Skuteczna profilaktyka antybiotykowa jest uzyskiwana, gdy jedna dawka antybiotyku jest podana co najmniej 4 godziny przed porodem.23 Jednak interwencje położnicze, gdy są konieczne, nie powinny być opóźniane wyłącznie w celu zapewnienia 4-godzinnego podawania antybiotyku przed porodem.24
Schemat dawkowania antybiotyków
W przypadku pacjentek bez alergii na penicylinę zalecany jest następujący schemat:
- Penicylina G: dawka początkowa 5 mln jednostek dożylnie, następnie 2,5-3 mln jednostek dożylnie co 4 godziny do momentu porodu25
- Alternatywnie: Ampicylina 2 g dożylnie jako dawka początkowa, następnie 1 g dożylnie co 4 godziny do momentu porodu26
W przypadku pacjentek z alergią na penicylinę:
- Przy niskim ryzyku anafilaksji: Cefazolina 2 g dożylnie jako dawka początkowa, następnie 1 g dożylnie co 8 godzin do momentu porodu27
- Przy wysokim ryzyku anafilaksji i potwierdzonym szczepie GBS wrażliwym na klindamycynę: Klindamycyna 900 mg dożylnie co 8 godzin do momentu porodu28
- Przy wysokim ryzyku anafilaksji i szczepie GBS opornym na klindamycynę lub o nieznanej wrażliwości: Wankomycyna 20 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin do momentu porodu29
Opieka nad noworodkiem z grupy ryzyka GBS
Noworodki urodzone przez matki GBS-pozytywne wymagają szczególnej obserwacji pod kątem wczesnych objawów zakażenia, zwłaszcza jeśli matka nie otrzymała odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej.30 Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) opracowała zalecenia dotyczące postępowania z noworodkami zagrożonymi chorobą GBS.31
Główne zasady postępowania obejmują:
- Noworodki urodzone przed 35 tygodniem ciąży z powodu niewydolności szyjkowej, przedwczesnego porodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zakażenia wewnątrzmacicznego, lub ostrego bądź niewyjaśnionego pogorszenia stanu płodu powinny otrzymać empiryczną antybiotykoterapię ze względu na wysokie ryzyko choroby GBS32
- Noworodki urodzone przed 35 tygodniem ciąży z innych przyczyn powinny otrzymać empiryczną antybiotykoterapię w przypadku niewystarczającej profilaktyki antybiotykowej śródporodowej, gorączki śródporodowej matki lub objawów choroby u noworodka33
- Wszystkie noworodki z objawami infekcji (tachykardia, tachypnea, niestabilność temperatury, potrzeba suplementacji tlenem, konieczność stosowania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, wentylacji mechanicznej lub wsparcia ciśnienia krwi) powinny otrzymać antybiotyki niezależnie od statusu GBS matki3435
W przypadku podejrzenia zakażenia GBS u noworodka, lekarz pobiera próbkę krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego do badania w laboratorium. Jeśli wynik jest pozytywny, noworodek otrzymuje antybiotyki dożylnie oraz, w zależności od stanu, może wymagać dodatkowego wsparcia w postaci płynów, tlenu lub innych leków.36
Objawy choroby GBS u noworodków
Wczesne rozpoznanie objawów zakażenia GBS u noworodka jest kluczowe dla skutecznego leczenia. Do najczęstszych objawów należą:
- Gorączka37
- Problemy z oddychaniem/odgłosy stękania38
- Sinica (niebieskawa barwa skóry)39
- Drgawki40
- Wiotkość lub sztywność41
- Nieprawidłowości tętna i ciśnienia krwi42
- Słabe ssanie, wymioty, biegunka43
- Drażliwość44
- Letarg (zwiększona senność lub brak reakcji)45
Objawy wczesnego zakażenia GBS zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu. W przypadku późnego zakażenia GBS, noworodki są często zdrowe i dobrze się rozwijają, a objawy choroby pojawiają się po pierwszym tygodniu życia.46
Leczenie choroby GBS u noworodków
Leczenie zakażenia GBS u noworodków wymaga szybkiego wdrożenia antybiotykoterapii oraz odpowiedniej opieki wspomagającej. Noworodki z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem GBS zazwyczaj wymagają hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodkowej (OITN).47
Początkowa terapia empiryczna w przypadku podejrzenia sepsy noworodkowej obejmuje ampicylinę i aminoglikozyd, zazwyczaj gentamycynę. Oba te antybiotyki działają przeciwko GBS, który jest najczęstszą przyczyną sepsy noworodkowej. Dodatkowo, ta kombinacja ma efekt synergistyczny i jest bardziej skuteczna niż sama ampicylina lub penicylina G w zwalczaniu większości szczepów GBS in vitro i in vivo.48
Po potwierdzeniu GBS jako patogenu wywołującego zakażenie, udokumentowaniu sterylności krwioobiegu i płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zaobserwowaniu poprawy klinicznej, do zakończenia terapii powinna być stosowana sama penicylina G. Zalecenia dotyczące optymalnej dawki i czasu trwania leczenia powinny być dostosowane do ogniska i ciężkości zakażenia.49
Oprócz antybiotykoterapii, noworodki z ciężkim zakażeniem GBS mogą wymagać dodatkowego leczenia wspomagającego, takiego jak:
- Leczenie drgawek50
- Leczenie niedokrwistości51
- Wsparcie oddechowe52
- Leczenie wstrząsu53
- Utrzymanie płynów i elektrolitów54
Czas trwania leczenia antybiotykami zależy od typu zakażenia: bakteriemia bez ustalonego ogniska wymaga 10 dni leczenia, zapalenie płuc – 10-14 dni, a zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – minimum 14 dni lub dłużej, w zależności od odpowiedzi klinicznej i wyniku posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego.55
Opieka pielęgniarska w chorobie paciorkowcowej grupy B
Rola pielęgniarki w opiece nad kobietami z GBS i noworodkami zagrożonymi zakażeniem GBS jest kluczowa i obejmuje wiele aspektów od edukacji pacjentek po monitorowanie i leczenie.
Edukacja pacjentek
Pielęgniarki odgrywają istotną rolę w edukowaniu kobiet ciężarnych na temat GBS, obejmując następujące zagadnienia:
- Informowanie o znaczeniu badań przesiewowych w kierunku GBS w trzecim trymestrze ciąży56
- Wyjaśnianie zagrożeń związanych z chorobą GBS, wskazań do profilaktyki antybiotykowej matki oraz zagrożeń dla noworodka57
- Podkreślanie znaczenia natychmiastowego zgłaszania się do szpitala w momencie rozpoczęcia porodu lub pęknięcia wód płodowych w przypadku pozytywnego wyniku GBS58
- Informowanie o objawach zakażenia, które wymagają natychmiastowego kontaktu z lekarzem59
Monitorowanie i wdrażanie profilaktyki antybiotykowej
Podczas porodu, pielęgniarki i położne są odpowiedzialne za:
- Priorytetowe zapewnienie dostępu dożylnego gdy wskazana jest śródporodowa profilaktyka antybiotykowa60
- Podawanie antybiotyków zgodnie z zaleceniami lekarskimi i monitorowanie pacjentki pod kątem reakcji alergicznych61
- Dokumentowanie czasu podania antybiotyków i zapewnienie odpowiedniego odstępu między dawkami62
- Komunikowanie statusu GBS matki zespołowi neonatologicznemu63
Opieka nad noworodkiem
W opiece nad noworodkiem zagrożonym zakażeniem GBS, pielęgniarki neonatologiczne:
- Monitorują noworodka pod kątem wczesnych objawów zakażenia: nieprawidłowe parametry życiowe, zmiany w zachowaniu karmienia, drażliwość lub letarg64
- Pobierają próbki krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub innych materiałów do badań diagnostycznych zgodnie z zaleceniami lekarza65
- Podają antybiotyki dożylnie noworodkom z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem GBS66
- Zapewniają odpowiednią opiekę wspomagającą, taką jak tlenoterapia, monitorowanie płynów i elektrolitów67
- Wspierają i edukują rodziców w rozpoznawaniu objawów zakażenia u noworodka po wypisie ze szpitala68
Współpraca interdyscyplinarna
Zapobieganie i leczenie chorób GBS wymaga ścisłej współpracy między różnymi specjalistami opieki zdrowotnej. Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w koordynowaniu opieki między:
- Położnikami/ginekologami odpowiedzialnymi za badania przesiewowe i profilaktykę antybiotykową69
- Neonatologami i pediatrami opiekującymi się noworodkami70
- Specjalistami chorób zakaźnych konsultującymi złożone przypadki, szczególnie gdy występuje oporność na antybiotyki71
- Farmaceutami zapewniającymi odpowiednie dawkowanie leków72
Współpraca ta ma na celu zapewnienie spójnej i kompleksowej opieki oraz zminimalizowanie ryzyka transmisji GBS i rozwoju inwazyjnej choroby u noworodków.73
Specjalne sytuacje kliniczne w GBS
Poród przedwczesny
U kobiet z przedwczesnym porodem lub przedwczesnym pęknięciem błon płodowych przed 37 tygodniem ciąży, stosuje się następujące podejście:
- Jeśli status GBS jest nieznany, należy pobrać wymaz z pochwy/odbytnicy na posiew lub wykonać szybki test NAAT74
- Profilaktyka antybiotykowa powinna być rozpoczęta podczas początkowego leczenia przedwczesnego porodu i kontynuowana, jeśli poród postępuje75
- Jeśli przedwczesny poród zostanie zatrzymany przez lekarza lub zatrzyma się samoistnie, profilaktyka antybiotykowa może być przerwana76
Cięcie cesarskie
Planowe cięcie cesarskie może zmniejszyć ryzyko transmisji GBS, jednak obowiązują następujące zasady:
- Kobiety planujące poród przez cięcie cesarskie powinny nadal przejść badanie przesiewowe w kierunku GBS w trzecim trymestrze, ponieważ poród lub pęknięcie błon płodowych może nastąpić przed planowanym terminem cięcia77
- Profilaktyka antybiotykowa w kierunku GBS nie jest konieczna w przypadku planowego cięcia cesarskiego bez rozpoczęcia porodu i bez pęknięcia błon płodowych78
- Jeśli wynik testu GBS jest pozytywny, a poród się rozpoczął lub doszło do pęknięcia błon płodowych, profilaktyka antybiotykowa jest wskazana nawet w przypadku cięcia cesarskiego79
Alergie na antybiotyki
W przypadku kobiet z alergią na penicylinę ważne jest określenie historii reakcji alergicznych oraz, jeśli to możliwe, wykonanie testów alergicznych podczas ciąży:80
- Pacjentki z niskim ryzykiem anafilaksji (np. wysypka bez objawów systemowych) mogą otrzymać cefalosprynę pierwszej generacji (cefazolina)81
- Pacjentki z wysokim ryzykiem anafilaksji powinny mieć wykonane badanie wrażliwości GBS w laboratorium w celu określenia, który antybiotyk powinien być zastosowany podczas porodu82
- W przypadku oporności na klindamycynę lub braku wyników badania wrażliwości, zaleca się stosowanie wankomycyny83
Wpływ GBS na zdrowie matki i dziecka
Powikłania u matki
Choć GBS rzadko powoduje problemy u zdrowych kobiet przed ciążą, może prowadzić do poważnych powikłań podczas ciąży i po porodzie, w tym:
- Zakażenie układu moczowego84
- Zakażenie macicy i łożyska85
- Poród przedwczesny86
- Zakażenie poporodowe (endometritis)87
- W rzadkich przypadkach, poronienie lub śmierć płodu88
Kobiety ciężarne z GBS, które rozwijają kliniczne objawy zakażenia, takie jak gorączka, ból i zwiększona częstość akcji serca, powinny być leczone antybiotykami doustnymi, najczęściej penicyliną, amoksycyliną lub cefaleksyną.89
Konsekwencje dla noworodka
Inwazyjne zakażenie GBS u noworodków może prowadzić do poważnych powikłań, w tym:
- Sepsa (zakażenie krwi)90
- Zapalenie płuc91
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych92
- W niektórych przypadkach, zgon (około 5-9% noworodków z wczesnym zakażeniem GBS)93
Wśród dzieci, które przeżyły zakażenie GBS, szczególnie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mogą wystąpić długoterminowe następstwa, takie jak:
- Głuchota94
- Ślepota95
- Problemy neurologiczne, w tym porażenie mózgowe96
- Padaczka97
- Opóźnienia rozwojowe98
- Zwiększone potrzeby w zakresie specjalnego wsparcia edukacyjnego99
Badania wykazały, że dzieci, które przeżyły inwazyjną chorobę GBS, są dwukrotnie bardziej narażone na zaburzenia neurorozwojowe i wymagają specjalnego wsparcia edukacyjnego niż dzieci, które nie miały choroby GBS.100
Przyszłe kierunki i badania
Pomimo znacznych postępów w zapobieganiu i leczeniu chorób GBS, nadal istnieją obszary wymagające dalszych badań i rozwoju:
Szczepionki przeciwko GBS
Szczepionka przeciwko GBS dla kobiet w ciąży mogłaby zapewnić ochronę noworodkom bez potrzeby podawania antybiotyków podczas porodu:
- Szczepionka skoniugowana zawierająca serotypy Ia, Ib, II, III i V okazała się skuteczna w zapobieganiu GBS u noworodków101
- Immunizacja matczyna (szczepienie kobiety ciężarnej w celu ochrony jej dziecka przed chorobą) może być obiecującą strategią ochrony małych niemowląt przed potencjalnie śmiertelnym zakażeniem102
- Obecnie trwają badania nad szczepionką przeciwko GBS103
Alternatywne metody zapobiegania transmisji GBS
Ze względu na znane działania niepożądane profilaktyki antybiotykowej, w tym reakcje alergiczne, grzybicę jamy ustnej u noworodków i oporność na antybiotyki, badane są inne metody leczenia kolonizacji GBS:104
- Probiotyki do przywrócenia zdrowej równowagi flory bakteryjnej105
- Ziołowe i suplementacyjne podejścia do wsparcia układu odpornościowego106
- Dożylne immunoglobuliny (IVIG) jako alternatywna strategia leczenia zakażenia GBS u dzieci107
Pomimo tych badań, antybiotyki pozostają podstawą zapobiegania i leczenia GBS, a ich skuteczność musi być chroniona przez odpowiedzialne stosowanie.108
Podsumowanie zasad opieki pielęgniarskiej w GBS
Skuteczna opieka pielęgniarska w zakresie profilaktyki i leczenia choroby paciorkowcowej grupy B wymaga kompleksowego podejścia obejmującego:
- Edukację pacjentek na temat znaczenia badań przesiewowych GBS i potencjalnych zagrożeń dla matki i dziecka109
- Prawidłowe pobieranie próbek do badań przesiewowych GBS110
- Priorytetowe zapewnienie dostępu dożylnego i szybkie podawanie antybiotyków u kobiet GBS-pozytywnych podczas porodu111
- Dokładne monitorowanie matki i dziecka pod kątem wczesnych objawów zakażenia112
- Ścisłą współpracę z interdyscyplinarnym zespołem opieki zdrowotnej113
- Zapewnienie odpowiedniego wsparcia informacyjnego dla rodziców dotyczącego opieki nad noworodkiem po wypisie ze szpitala, ze szczególnym uwzględnieniem objawów wymagających natychmiastowej pomocy medycznej114
Wdrożenie tych praktyk może znacząco zmniejszyć ryzyko inwazyjnej choroby GBS u noworodków i związanych z nią powikłań, przyczyniając się do poprawy wyników zdrowotnych zarówno dla matki, jak i dziecka.115
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.