Działania niepożądane
Lewodopa

Działania niepożądane lewodopy – wprowadzenie

Lewodopa jest podstawowym lekiem stosowanym w terapii choroby Parkinsona, najczęściej w skojarzeniu z inhibitorami dekarboksylazy, takimi jak karbidopa lub benserazyd. Działania niepożądane występujące podczas terapii lewodopą są głównie związane z jej ośrodkowym działaniem neurofarmakologicznym dopaminy. Większość z tych działań można zazwyczaj osłabić poprzez odpowiednie zmniejszenie dawki produktu leczniczego. Znajomość profilu bezpieczeństwa lewodopy jest kluczowa dla właściwego prowadzenia pacjentów, szczególnie w terapii długoterminowej.¹²

Najczęstsze działania niepożądane

Do najczęściej występujących działań niepożądanych podczas terapii lewodopą należą zaburzenia związane z układem nerwowym, zwłaszcza dyskinezy obejmujące ruchy pląsawicze, dystoniczne i inne ruchy mimowolne oraz nudności. Skurcze mięśni i kurcz powiek można uznać za wczesne objawy wskazujące na konieczność redukcji dawki.³⁴

W przypadku produktów o przedłużonym uwalnianiu, takich jak Sinemet CR, wykazano częstsze występowanie dyskinez w porównaniu do postaci o natychmiastowym uwalnianiu.⁵ Podobną zależność zaobserwowano również dla produktu Dopamar o przedłużonym uwalnianiu.⁶

Zaburzenia układu nerwowego

Dyskinezy i fluktuacje ruchowe

Dyskinezy w postaci ruchów pląsawiczych i dystonicznych to jedne z najbardziej charakterystycznych działań niepożądanych lewodopy. Mogą one występować zwłaszcza w późniejszym okresie leczenia. W większości przypadków można je ograniczyć poprzez odpowiednie dostosowanie dawki.⁷

Istotnym problemem w terapii długoterminowej lewodopą są fluktuacje odpowiedzi terapeutycznej, takie jak:

• Fenomen „zamrożenia” (ang. freezing)
• Pogorszenie końca dawki (ang. wearing-off)
• Zespół przełączenia „on-off”⁸

Bradykinezja (włącznie z epizodami „on-off”) może występować po upływie kilku miesięcy lub kilku lat od rozpoczęcia leczenia lewodopą i prawdopodobnie wiąże się z postępem choroby. W takich przypadkach może być konieczne dostosowanie schematu dawkowania i przerw między dawkami.⁹

Nadmierna senność i zaburzenia snu

Stosowanie lewodopy wiąże się z występowaniem senności. W rzadkich przypadkach obserwowano nadmierną senność w ciągu dnia oraz epizody nagłego zasypiania, co może stanowić istotne zagrożenie bezpieczeństwa, np. podczas prowadzenia pojazdów.¹⁰¹¹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Rzadko podczas terapii lewodopą może wystąpić złośliwy zespół neuroleptyczny, stanowiący stan zagrożenia życia. Wymaga on natychmiastowego odstawienia leku i wdrożenia odpowiedniego leczenia.¹²¹³

Zaburzenia psychiczne

Objawy psychotyczne

Wśród częstych działań niepożądanych lewodopy znajdują się również zaburzenia psychiczne, takie jak: omamy, splątanie, koszmary senne, bezsenność, depresja (w bardzo rzadkich przypadkach z próbami samobójczymi), euforia, otępienie oraz epizody psychotyczne.¹⁴

Rzadziej występują: pobudzenie psychoruchowe, uczucie strachu, osłabienie zdolności myślenia, dezorientacja, zwiększenie popędu płciowego.¹⁵ Te objawy mogą występować szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z podobnymi zaburzeniami w wywiadzie.¹⁶

Zaburzenia kontroli impulsów

Szczególną kategorią działań niepożądanych są zaburzenia kontroli impulsów, które mogą wystąpić u pacjentów leczonych lewodopą i innymi lekami dopaminergicznymi. Należą do nich:

• Patologiczna skłonność do hazardu
• Zwiększony popęd płciowy i nadmierna aktywność seksualna
• Kompulsywne wydawanie pieniędzy lub robienie zakupów
• Nadmierne i kompulsywne objadanie się¹⁷¹⁸

Zespół dysregulacji dopaminowej (DDS)

Zespół dysregulacji dopaminowej (DDS) jest uzależnieniem obserwowanym u niektórych pacjentów leczonych lewodopą. Pacjenci, u których występuje to zaburzenie, wykazują zachowania kompulsywne związane z przyjmowaniem większych dawek leku niż zalecane do opanowania objawów motorycznych, co może w niektórych przypadkach prowadzić do ciężkich dyskinez.¹⁹²⁰

Zaburzenia układu pokarmowego

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego występują głównie we wczesnym okresie leczenia. Najczęściej raportowane to:

• Nudności
• Wymioty
• Suchość błony śluzowej jamy ustnej
• Gorzki smak w ustach²¹

Niezbyt często występują: zaparcia, biegunka, ślinotok, zaburzenia połykania i wzdęcia.²²

Objawy żołądkowo-jelitowe można w znacznym stopniu ograniczyć poprzez:

• Przyjmowanie leku z niewielkim posiłkiem ubogim w białko
• Popijanie leku odpowiednią ilością płynu
• Powolne zwiększanie dawki²³²⁴

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Hypotensja ortostatyczna

Często występującym działaniem niepożądanym jest niedociśnienie ortostatyczne, które może prowadzić do zasłabnięć i omdleń.²⁵ Można je zazwyczaj ograniczyć poprzez odpowiednie zmniejszenie dawki leku.²⁶

Zaburzenia rytmu serca

Do często raportowanych objawów kardiologicznych należą kołatanie serca i nieregularna czynność serca.²⁷

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Rzadko opisywano działania niepożądane związane z układem krwiotwórczym:

• Leukopenia
• Niedokrwistość hemolityczna i niehemolityczna
• Trombocytopenia²⁸

Bardzo rzadko może wystąpić agranulocytoza.²⁹ Dlatego u pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu lewodopą zaleca się regularną kontrolę morfologii krwi.³⁰

Zaburzenia skórne i tkanki podskórnej

Niezbyt często zgłaszano obrzęki.³¹ Rzadziej występowały reakcje alergiczne, takie jak:

• Obrzęk naczynioruchowy
• Pokrzywka
• Świąd
• Zaczerwienienie twarzy
• Wypadanie włosów
• Wykwity skórne
• Zwiększone pocenie się³²

Charakterystyczną reakcją jest również ciemne zabarwienie potu, a w niektórych przypadkach plamica Schönleina-Henocha.³³

Szczególnie istotnym powikłaniem jest czerniak złośliwy, który jest przeciwwskazaniem do stosowania lewodopy.³⁴³⁵

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często podczas terapii lewodopą występuje ciemne zabarwienie moczu.³⁶ Jest to objaw, który nie wymaga interwencji, ale może być niepokojący dla pacjenta. Mocz zwykle przyjmuje odcień czerwony, a po odstaniu ciemnieje.³⁷

Rzadko występują: zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu oraz priapizm.³⁸

Działania niepożądane związane z postacią leku

W przypadku preparatu Duodopa, podawanego w postaci żelu dojelitowego przez zgłębnik, występują specyficzne działania niepożądane związane z wyrobem medycznym i zabiegiem implantacji, takie jak:

• Bóle brzucha
• Powikłania związane z założeniem zgłębnika
• Nadmierne ziarninowanie
• Rumień w miejscu nacięcia
• Zakażenie rany pooperacyjnej
• Wydzielina po zabiegu
• Ból podczas zabiegu
• Odczyn w miejscu zabiegu³⁹

Większość z tych działań niepożądanych odnotowano we wczesnym okresie, w następstwie zabiegu wytworzenia przezskórnej endoskopowej gastrostomii.⁴⁰

Tabela działań niepożądanych

Poniższa tabela przedstawia działania niepożądane lewodopy w zależności od częstości występowania i układów narządów, na podstawie danych z charakterystyk produktów leczniczych.

* dotyczy głównie podawania lewodopy w postaci żelu dojelitowego (Duodopa)

Działania niepożądane o nieznanej częstości

Dodatkowo zgłaszano działania niepożądane o częstości nieznanej, które obejmują:

• Zaburzenia psychiczne: zespół dysregulacji dopaminowej, zaburzenia kontroli impulsów (patologiczna skłonność do hazardu, zwiększone libido, hiperseksualność, kompulsywne wydawanie pieniędzy lub zakupy, napadowe objadanie się)⁴¹
• Zaburzenia skóry: czerniak złośliwy⁴²

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych

Podczas leczenia lewodopą mogą wystąpić następujące nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, które należy brać pod uwagę przy monitorowaniu pacjentów:

• Podwyższone stężenie azotu mocznikowego we krwi
• Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej
• Zwiększenie aktywności AspAT, AlAT, LDH
• Zwiększone stężenie bilirubiny
• Zwiększone stężenie glukozy we krwi
• Zwiększone stężenie kreatyniny
• Zwiększone stężenie kwasu moczowego
• Dodatni odczyn Coombsa
• Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu⁴³

Lewodopa może również powodować fałszywie dodatni wynik w teście paskowym na obecność ciał ketonowych w moczu, a reakcja ta nie ulega zmianie pod wpływem gotowania próbki moczu. Zastosowanie testu na obecność glukozy w moczu z wykorzystaniem oksydazy glukozowej może dawać fałszywie ujemne wyniki.⁴⁴

Monitorowanie działań niepożądanych

Ze względu na szerokie spektrum możliwych działań niepożądanych, pacjenci przyjmujący lewodopę powinni być regularnie monitorowani. Szczególną uwagę należy zwrócić na:

• Objawy dyskinez, które mogą wymagać dostosowania dawki
• Zaburzenia psychiczne, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku
• Objawy zaburzeń kontroli impulsów i zespołu dysregulacji dopaminowej
• Periodyczne badania laboratoryjne, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego.⁴⁵

Bezpieczeństwo stosowania – uwagi praktyczne

Leczenie lewodopą, pomimo licznych potencjalnych działań niepożądanych, pozostaje podstawową opcją terapeutyczną w chorobie Parkinsona. Większość działań niepożądanych można ograniczyć poprzez odpowiednie modyfikacje dawkowania. W przypadku długotrwałej terapii kluczowe znaczenie ma:

• Stopniowe zwiększanie dawki na początku leczenia, aby zminimalizować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego
• Regularne dostosowywanie dawki w zależności od odpowiedzi klinicznej i występowania działań niepożądanych
• Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki
• Rozważenie stosowania mniejszych, częstszych dawek w przypadku fluktuacji odpowiedzi na leczenie
• Edukacja pacjenta dotycząca potencjalnych działań niepożądanych, szczególnie tych, które mogą budzić niepokój (np. ciemne zabarwienie moczu)

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w podeszłym wieku, którzy mogą być bardziej podatni na zaburzenia psychiczne, oraz na osoby z chorobami współistniejącymi, które mogą nasilać niektóre działania niepożądane lewodopy.