Dawkowanie i sposób podawania
Lewodopa

Dawkowanie i sposób podawania – informacje ogólne

Lewodopa jest podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu choroby Parkinsona. Zwykle podawana jest w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy (karbidopą lub benserazydem), który zapobiega rozkładowi lewodopy poza ośrodkowym układem nerwowym, umożliwiając większej ilości leku dotarcie do mózgu i zmniejszając obwodowe działania niepożądane.¹

Podczas dostosowywania dawki lewodopy konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta, szczególnie pod kątem wystąpienia lub nasilenia nudności i ruchów mimowolnych (dyskinezie, ruchów pląsawiczych, dystonii). Kurcz powiek może być wczesnym objawem przedawkowania.²

Dawkowanie lewodopy powinno być zawsze indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjenta, zarówno pod względem wielkości dawki, jak i częstości podawania. Optymalizacja dawki ma na celu maksymalizację okresu dobrej sprawności ruchowej (faza „włączenia” – ON) przy jednoczesnej minimalizacji liczby i czasu trwania epizodów „wyłączenia” (OFF – bradykinezja) oraz minimalizacji czasu trwania stanów ON z uniemożliwiającymi prawidłowe funkcjonowanie dyskinezami.³

Zapotrzebowanie na inhibitory dekarboksylazy

Badania wykazały, że obwodowa dopa-dekarboksylaza ulega wysyceniu przez karbidopę podawaną w dawce około 70-100 mg na dobę. Pacjenci otrzymujący mniejszą dawkę karbidopy są bardziej narażeni na wystąpienie nudności i wymiotów.^{4 5}

Czas podania leku

W miarę możliwości leki zawierające lewodopę w postaciach o natychmiastowym uwalnianiu należy przyjmować na 30 minut przed posiłkiem lub godzinę po posiłku, co pozwala uniknąć kompetycyjnego wpływu białek z pokarmu na wychwyt lewodopy i umożliwia szybszy początek działania leku. Niepożądane objawy ze strony przewodu pokarmowego, występujące głównie w początkowej fazie leczenia, można zazwyczaj zmniejszyć przyjmując lek z niewielkim posiłkiem ubogim w białko lub popijając go napojem.⁶

Formy o przedłużonym uwalnianiu można zwykle przyjmować niezależnie od posiłków.⁷

Stosowanie u pacjentów w wieku podeszłym

Istnieje duże doświadczenie dotyczące stosowania lewodopy w skojarzeniu z inhibitorami dekarboksylazy u pacjentów w wieku podeszłym. Zalecenia dawkowania są oparte na danych klinicznych z tego doświadczenia. U osób starszych dawkę należy zwiększać powoli i stopniowo.^{8 9}

Choroba Parkinsona – dawkowanie

Dawki początkowe

Dla preparatów zawierających lewodopę z karbidopą w formie tabletek o standardowym uwalnianiu, zalecaną dawką początkową jest:¹⁰

• Dopamar (200 mg lewodopy + 50 mg karbidopy): jedna tabletka dwa razy na dobę¹¹
• Dopamar mite (100 mg lewodopy + 25 mg karbidopy): jedna tabletka dwa razy na dobę¹²
• Nakom mite (100 mg lewodopy + 25 mg karbidopy): jedna tabletka trzy razy na dobę¹³
• Nakom (250 mg lewodopy + 25 mg karbidopy): pół tabletki jeden lub dwa razy na dobę¹⁴
• Parkador (25 mg + 100 mg): jedna tabletka trzy razy na dobę¹⁵

Dla preparatów zawierających lewodopę z benserazydem w formie tabletek o standardowym uwalnianiu: we wczesnym stadium choroby Parkinsona, zaleca się rozpoczęcie leczenia od 50-100 mg lewodopy + 12,5-25 mg benserazydu trzy do czterech razy na dobę (Madopar 62,5 mg lub Madopar 125 mg).¹⁶

Reakcję terapeutyczną na leczenie lewodopą obserwuje się zwykle po upływie jednej doby, a niekiedy już po podaniu jednej dawki. W pełni skuteczne dawkowanie uzyskuje się w ciągu siedmiu dni leczenia, w porównaniu z tygodniami lub miesiącami w przypadku stosowania samej lewodopy w monoterapii.¹⁷

Dawka początkowa lewodopy nie powinna przekraczać 600 mg na dobę, a kolejne dawki należy podawać z zachowaniem co najmniej 6-godzinnych odstępów.¹⁸

W zależności od nasilenia choroby, uzyskanie optymalnego działania terapeutycznego może wymagać sześciu miesięcy leczenia.¹⁹

Dostosowanie dawki

Dawkę należy dostosowywać w odstępach co najmniej 2 do 4 dni.²⁰ Zmianę dawkowania zaleca się przeprowadzać nie częściej niż co trzy dni.²¹

Po ustaleniu leczenia, wielkość dawki i częstość podawania leku można zwiększać lub zmniejszać w zależności od odpowiedzi terapeutycznej. Większość pacjentów z chorobą Parkinsona może być odpowiednio leczona dawką od 400 mg lewodopy + 100 mg karbidopy do 1600 mg lewodopy + 400 mg karbidopy, podawaną w dawkach podzielonych w odstępach od 4 do 12 godzin w okresie czuwania.²²

Chociaż stosowano większe dawki (do 2400 mg lewodopy + 600 mg karbidopy) i krótsze odstępy między dawkami (mniej niż 4 godziny), zasadniczo nie jest to zalecane.²³

Jeżeli dawki preparatu są podawane w odstępach krótszych niż 4 godziny lub jeśli dawki podzielone nie są równe, zaleca się podawanie najmniejszej dawki pod koniec dnia.²⁴

Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów działanie pierwszej dawki porannej może być opóźnione nawet o godzinę w porównaniu ze standardową odpowiedzią na pierwszą poranną dawkę lewodopy i karbidopy w postaci o natychmiastowym uwalnianiu.²⁵

Dawka podtrzymująca

Ponieważ choroba Parkinsona ma charakter postępujący, zalecane są okresowe kontrolne badania kliniczne stanu pacjenta. Może być konieczne dostosowanie dawkowania preparatu zawierającego lewodopę z inhibitorem dekarboksylazy.²⁶

Średnia dawka podtrzymująca dla preparatów zawierających lewodopę z benserazydem odpowiada 1 kapsułce Madopar 125 mg (100 mg lewodopy + 25 mg benserazydu), podawanej od 3 do 6 razy na dobę. Optymalny efekt leczniczy osiąga się zazwyczaj przy dawce dobowej odpowiadającej 300-800 mg lewodopy + 75-200 mg benserazydu, podawanej w co najmniej 3 dawkach podzielonych.²⁷

Zamiana leków zawierających lewodopę

W przypadku zamiany samej lewodopy na preparaty złożone z karbidopą lub benserazydem:

• Należy odstawić lewodopę co najmniej na 12 godzin przed podaniem pierwszej dawki preparatu złożonego (24 godziny w przypadku lewodopy o przedłużonym uwalnianiu)²⁸
• Dawka preparatu złożonego powinna wynosić około 20% dotychczas stosowanej dawki dobowej lewodopy²⁹

Zamianę na preparaty o przedłużonym uwalnianiu należy rozpocząć od dawki, która zapewni najwyżej około 10% więcej lewodopy na dobę, jeśli wskazane jest stosowanie dawki ponad 900 mg na dobę. Odstęp między dawkami należy wydłużyć o 30% do 50%, w zakresie od 4 do 12 godzin.³⁰

Zmiana postaci o standardowym uwalnianiu na postać o przedłużonym uwalnianiu powinna odbywać się z dnia na dzień, począwszy od pierwszej dawki porannej. Należy utrzymać tę samą dawkę dobową i ten sam rozkład porcji leku jak w przypadku postaci o standardowym uwalnianiu. Po 2–3 dniach dawkę należy stopniowo zwiększyć o około 50%.³¹

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny ≥30 ml/min) lub wątroby, dostosowanie dawki nie jest konieczne.^{32 33}

Sposób podawania

Podczas leczenia lewodopą z inhibitorem dekarboksylazy można kontynuować podawanie większości innych leków stosowanych w chorobie Parkinsona (z wyjątkiem samej lewodopy), jednak może być konieczne dostosowanie ich dawek.³⁴

Preparaty lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy można stosować u pacjentów otrzymujących preparaty zawierające pirydoksynę (witaminę B6), gdyż inhibitor hamuje neutralizację działania lewodopy pod wpływem pirydoksyny.³⁵

Uwaga dotycząca form o zmodyfikowanym uwalnianiu: Właściwości farmakokinetyczne tabletek o przedłużonym/zmodyfikowanym uwalnianiu mogą się zmienić, jeśli tabletki zostaną przełamane lub rozgryzione. Z tego względu tabletki/kapsułki o przedłużonym uwalnianiu należy połykać w całości.³⁶

Sposób podawania specyficznych postaci leku:

• Tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej (np. Madopar): powinny być zalane niewielką ilością wody (ok. 25-50 ml), tworząc zawiesinę, którą należy wypić w ciągu pół godziny po sporządzeniu.³⁷
• Tabletki o standardowym uwalnianiu: mogą być rozkruszone w celu ułatwienia połknięcia³⁸
• Kapsułki: należy połykać w całości, bez rozgryzania³⁹

Specjalne sytuacje kliniczne

Pacjenci, którzy odczuwają duże różnice w działaniu leku w ciągu dnia (zjawisko „on-off”) powinni otrzymywać odpowiednio mniejsze dawki częściej w ciągu dnia albo zaleca się zastąpienie postaci leku o standardowym uwalnianiu preparatem o przedłużonym uwalnianiu.⁴⁰

U chorych z nocnym bezruchem pozytywne efekty można uzyskać przez stopniowe zwiększenie ostatniej dawki wieczornej preparatu o przedłużonym uwalnianiu podawanego bezpośrednio przed snem.⁴¹

Nadmierną odpowiedź (dyskinezy) po podaniu preparatu o przedłużonym uwalnianiu korzystniej jest zredukować przez wydłużenie odstępu czasu pomiędzy poszczególnymi dawkami leku niż przez zmniejszenie pojedynczych dawek.⁴²

Przerwanie leczenia

W razie nagłego zmniejszenia dawki lub konieczności przerwania stosowania lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy pacjenta należy uważnie obserwować, zwłaszcza jeśli otrzymuje on jednocześnie leki przeciwpsychotyczne.⁴³

Jeśli to możliwe, należy unikać nagłego przerwania leczenia lewodopą.⁴⁴

Jeśli konieczne jest zastosowanie znieczulenia, podawanie preparatu lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy można kontynuować tak długo, jak długo pacjent może przyjmować leki doustne. W przypadku tymczasowej przerwy w stosowaniu, lek można podać w zwykłej dawce, gdy tylko pacjent będzie w stanie przyjmować leki doustne.⁴⁵

Tabelaryczne zestawienie dawkowania

Zastępowanie leków o standardowym uwalnianiu

Poniższa tabela przedstawia wskazówki dotyczące zastąpienia standardowego produktu lewodopy z karbidopą produktem o przedłużonym uwalnianiu:

* w 3 lub więcej dawkach podzielonych⁴⁶

Dla produktu Dopamar mite (100 mg + 25 mg), schemat zastępowania:

⁴⁷

Dla produktu Sinemet CR 200/50, schemat zastępowania:

⁴⁸

Dawkowanie w specjalnych formach podania

Duodopa – żel dojelitowy

Duodopa jest żelem do podawania dojelitowego w sposób ciągły. Podczas długotrwałego stosowania żel podaje się za pomocą przenośnej pompy bezpośrednio do dwunastnicy lub górnej części jelita czczego przez założony na stałe zgłębnik, wprowadzony przez przezskórną endoskopową gastrostomię.⁴⁹

Całkowita dawka dobowa produktu Duodopa składa się z trzech indywidualnie dostosowanych dawek:

• Dawka poranna (bolus) – podawana za pomocą pompy w celu szybkiego osiągnięcia poziomu dawki terapeutycznej (w ciągu 10-30 minut). Dawkę należy obliczyć na podstawie poprzednio przyjmowanej przez pacjenta dawki porannej lewodopy + objętości koniecznej do wypełnienia zgłębnika. Zazwyczaj całkowita dawka poranna wynosi 5-10 ml, co odpowiada 100-200 mg lewodopy. Całkowita dawka poranna nie powinna przekroczyć 15 ml (300 mg lewodopy).⁵⁰
• Ciągła dawka podtrzymująca – dostosowywana indywidualnie, powinna mieścić się w zakresie 1-10 ml/godzinę (20-200 mg lewodopy/godzinę) i zazwyczaj wynosi 2-6 ml/godzinę (40-120 mg lewodopy/godzinę). Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 200 ml.⁵¹
• Dodatkowe dawki (bolus) – podawane w razie konieczności, w przypadku wystąpienia zespołów hipokinetycznych w ciągu dnia. Dodatkową dawkę należy dostosować indywidualnie, zazwyczaj wynosi ona 0,5-2,0 ml.⁵²

Przykład obliczenia dawki:

Dobowa dawka lewodopy: 1640 mg/dobę
Dawka poranna (bolus): 140 mg = 7 ml (wyłączając objętość konieczną do wypełnienia zgłębnika dojelitowego)
Ciągła dawka podtrzymująca: 1500 mg/dobę
Dawka obliczana dla okresu 16 godzin: 1500 mg/dobę ÷ 20 mg/ml = 75 ml produktu Duodopa na dobę
75 ml / 16 godzin = 4,7 ml/godzinę⁵³

Dzieci i młodzież

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania lewodopy u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Produkty zawierające lewodopę z benserazydem (np. Madopar, Xevoben) są przeciwwskazane do stosowania u dzieci, młodzieży i pacjentów poniżej 25 lat.^{54 55}

Dawkowanie w zespole niespokojnych nóg

Maksymalna dawka dobowa lewodopy w leczeniu zespołu niespokojnych nóg (RLS) nie powinna być większa niż 500 mg.⁵⁶

Dawkowanie w różnych formach RLS

• RLS z trudnościami z zasypianiem: Należy stosować postać lewodopy o standardowym uwalnianiu. Zalecana dawka wynosi 62,5 mg – 125 mg. Jeżeli objawy nie ustępują, zaleca się zwiększenie dawki do 250 mg.⁵⁷
• RLS z trudnościami z zasypianiem i zaburzeniami snu w ciągu nocy: Należy stosować 1 kapsułkę lewodopy+benserazydu o przedłużonym uwalnianiu wraz z jedną kapsułką o standardowym uwalnianiu na godzinę przed pójściem spać. Jeżeli nie doprowadzi to do wystarczającego złagodzenia dolegliwości w drugiej części nocy, można zwiększyć dawkę do 2 kapsułek o przedłużonym uwalnianiu.⁵⁸
• RLS z dodatkowymi zaburzeniami w ciągu dnia: Zaleca się podawanie dodatkowej dawki 125 mg preparatu o standardowym uwalnianiu, przy czym całkowita dawka dobowa nie powinna być większa niż 500 mg.⁵⁹
• RLS związany z niewydolnością nerek wymagającą dializoterapii: Należy stosować dawkę 125 mg lewodopy+benserazydu o standardowym uwalnianiu, podawaną na 30 minut przed dializą.⁶⁰

Uwaga dotycząca nasilenia objawów: Nie należy przekraczać maksymalnej zalecanej dawki dobowej lewodopy, aby uniknąć nasilenia objawów (tj. wczesnego występowania objawów RLS w ciągu dnia, wzrostu nasilenia objawów oraz zajęcia innych części ciała). Jeśli wystąpi nasilenie lub efekt z odbicia, należy rozważyć leczenie uzupełniające ze zredukowaniem dawki lewodopy lub stopniowe odstawienie lewodopy i zastąpienie jej innym lekiem.⁶¹