Wskazania do stosowania
Lewodopa

Wskazania do stosowania lewodopy

Lewodopa jako substancja czynna, najczęściej występująca w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy (karbidopa, benzerazyd), stanowi podstawę leczenia farmakologicznego choroby Parkinsona. Wskazania do jej stosowania różnią się w zależności od postaci farmaceutycznej oraz jej połączenia z innymi substancjami czynnymi.¹

Choroba Parkinsona jako główne wskazanie

Idiopatyczna choroba Parkinsona jest podstawowym wskazaniem do stosowania lewodopy. Preparaty lewodopy w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy są szczególnie skuteczne w łagodzeniu takich objawów jak: sztywność mięśniowa, spowolnienie ruchowe (bradykinezja), drżenie spoczynkowe, a także trudności w połykaniu, ślinotok oraz zaburzenia stabilności postawy.^{1 2}

W przypadku preparatów o przedłużonym uwalnianiu (CR, HBS, XR), takich jak Sinemet CR, Dopamar, Madopar HBS czy Xevoben XR, wskazaniem jest zwykle leczenie pacjentów, u których występują wahania skuteczności dotychczasowej terapii lewodopą w postaci o natychmiastowym uwalnianiu. Są one szczególnie zalecane w celu skrócenia okresów wyłączenia („off”), gdy lek przestaje działać przed przyjęciem kolejnej dawki.^{3 4}

Zaawansowana choroba Parkinsona z fluktuacjami ruchowymi

W zaawansowanej chorobie Parkinsona z ciężkimi fluktuacjami ruchowymi, gdy wcześniejsze kombinacje leków przeciwparkinsonowskich nie przynoszą zadowalających rezultatów, wskazane jest zastosowanie preparatu Duodopa (żel dojelitowy zawierający 20 mg/ml lewodopy i 5 mg/ml karbidopy). Jest to preparat przeznaczony dla pacjentów, u których występują:⁵

• Ciężkie fluktuacje ruchowe
• Hiperkinezy i/lub dyskinezy
• Brak satysfakcjonującej odpowiedzi na standardowe schematy leczenia

⁵

Specyficzne wskazania dla różnych postaci farmaceutycznych

W zależności od postaci farmaceutycznej, lewodopa może być zalecana w różnych specyficznych sytuacjach klinicznych:

• Tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej (np. Madopar) są szczególnie wskazane u pacjentów z dysfagią (zaburzeniami połykania) lub gdy pożądane jest szybsze rozpoczęcie działania leku, np. u chorych z wczesnoporanną lub popołudniową akinezją, a także u pacjentów z opóźnionym początkiem działania leku („delayed-on”) lub skróconym działaniem leku („wearing-off”).⁶
• Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu (np. Madopar HBS, Xevoben XR) są zalecane u pacjentów z różnymi wahaniami działania leku, takimi jak „dyskinezy szczytu dawki” i „pogorszenie końca dawki”, w tym nocny bezruch.⁷

Zespół niespokojnych nóg

Oprócz choroby Parkinsona, niektóre preparaty zawierające lewodopę (np. Madopar, Xevoben XR) są wskazane w leczeniu objawowym zespołu niespokojnych nóg (Restless Legs Syndrome – RLS), w tym:^{8 9}

• Idiopatycznego zespołu niespokojnych nóg (o nieznanej przyczynie)
• Zespołu niespokojnych nóg związanego z niewydolnością nerek wymagającą dializy

^{8 9}

Należy zaznaczyć, że przed rozpoczęciem leczenia zespołu niespokojnych nóg preparatem Xevoben XR, lekarz powinien wykluczyć niedobór żelaza jako przyczynę objawów. W przypadku stwierdzenia niedoboru, należy najpierw rozpocząć suplementację żelaza.¹⁰

Zespół parkinsonowski

Niektóre preparaty lewodopy (np. Xevoben) są również wskazane w leczeniu zespołu parkinsonowskiego, czyli objawów przypominających chorobę Parkinsona, będących wynikiem:¹¹

• Zatrucia
• Zapalenia mózgu
• Zmian w mózgu spowodowanych miażdżycą tętnic

¹¹

Warto zaznaczyć, że lewodopa nie jest wskazana w leczeniu objawów parkinsonizmu indukowanego lekami (polekowego zespołu parkinsonowskiego).^{12 13}

Szczególne sytuacje kliniczne

Lewodopa w połączeniu z karbidopą (np. Nakom, Nakom Mite) jest również wskazana u pacjentów z chorobą Parkinsona, którzy przyjmują preparaty witaminowe zawierające chlorowodorek pirydoksyny (witamina B6).^{14 15}

Preparaty lewodopy mogą być również skuteczne u pacjentów, u których reakcja na leczenie samą lewodopą jest niewystarczająca, a objawy choroby Parkinsona nie są w równym stopniu kontrolowane w ciągu dnia. W takich przypadkach zamiana na produkt złożony zawierający lewodopę z inhibitorem dekarboksylazy zazwyczaj jest skuteczna w zmniejszaniu fluktuacji ruchowych.^{16 17}

Ograniczenia stosowania

Należy zwrócić uwagę na pewne ograniczenia dotyczące stosowania lewodopy:

• Istnieją ograniczone doświadczenia dotyczące stosowania niektórych preparatów o przedłużonym uwalnianiu (np. Dopamar, Sinemet CR) u pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni lewodopą.^{18 19}
• Preparat Xevoben XR (kapsułki o przedłużonym uwalnianiu) nie jest odpowiedni do leczenia indukowanych lekami objawów motorycznych ze strony układu pozapiramidowego ani do leczenia choroby Huntingtona.²⁰
• W przypadku preparatu Xevoben XR stosowanego w leczeniu zespołu niespokojnych nóg, brak jest wystarczającego doświadczenia klinicznego u pacjentów nieleczonych wcześniej lewodopą w połączeniu z benserazydem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu.²¹

Kiedy polecić pacjentowi stosowanie lewodopy

Początek leczenia choroby Parkinsona

Lewodopa jest najskuteczniejszym lekiem w terapii objawowej choroby Parkinsona. Decyzja o rozpoczęciu leczenia powinna być jednak podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie objawów, wpływ na jakość życia oraz wiek pacjenta.²²

Lewodopę można polecić pacjentowi z rozpoznaną chorobą Parkinsona, szczególnie gdy:²³

• Objawy choroby Parkinsona istotnie wpływają na funkcjonowanie pacjenta i jakość jego życia
• Pacjent ma zaawansowany wiek (powyżej 70 lat) – u takich pacjentów ryzyko wystąpienia fluktuacji i dyskinez jest mniejsze
• Dominują objawy bradykinetyczne i sztywność mięśniowa
• Występują zaburzenia stabilności postawy
• Występują problemy z połykaniem i nasilony ślinotok

²³

Wybór formulacji w zależności od problemu klinicznego

Wybór odpowiedniej postaci farmaceutycznej lewodopy powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta:

• Preparaty o standardowym uwalnianiu (np. Nakom, Parkador, Madopar) – mogą być zalecane na początku leczenia oraz gdy pacjent nie doświadcza fluktuacji ruchowych.²⁴
• Preparaty o przedłużonym uwalnianiu (np. Sinemet CR, Dopamar, Madopar HBS) – należy je polecić pacjentowi, gdy:^{25 26}
  • Występują fluktuacje ruchowe typu „wearing-off” (skrócenie czasu działania leku)
  • Występują okresy wyłączenia („off”)
  • Występują dyskinezy szczytu dawki
  • Występuje nocna akinezja lub poranne zaburzenia ruchowe
• Tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej (np. Madopar) – należy je zalecić, gdy:²⁷
  • Pacjent ma zaburzenia połykania (dysfagię)
  • Pożądane jest szybsze rozpoczęcie działania leku
  • Występuje wczesnoporanna lub popołudniowa akinezja
  • Występuje opóźniony początek działania leku („delayed-on”)
• Żel dojelitowy (Duodopa) – należy rozważyć jego zastosowanie w zaawansowanym stadium choroby Parkinsona, gdy:²⁸
  • Występują ciężkie fluktuacje ruchowe
  • Występują nasilone hiperkinezy i/lub dyskinezy
  • Dostępne połączenia leków przeciwparkinsonowskich nie przynoszą zadowalających wyników

Lewodopa w zespole niespokojnych nóg

W przypadku zespołu niespokojnych nóg (RLS), lewodopę w połączeniu z benserazydem (np. Madopar, Xevoben XR) można zalecić, gdy:^{29 30}

• Wykluczono niedobór żelaza jako przyczynę objawów
• Objawy są na tyle nasilone, że wymagają farmakoterapii
• Występuje idiopatyczny zespół niespokojnych nóg
• Występuje zespół niespokojnych nóg związany z niewydolnością nerek wymagającą dializy
• Pacjent był wcześniej leczony lewodopą w połączeniu z benserazydem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu (w przypadku Xevoben XR)

Zastosowanie w zespole parkinsonowskim

W przypadku zespołu parkinsonowskiego (objawów przypominających chorobę Parkinsona, ale spowodowanych innymi przyczynami), lewodopę można zalecić, gdy objawy są wynikiem:³¹

• Zatrucia
• Zapalenia mózgu
• Zmian w mózgu spowodowanych miażdżycą tętnic

Należy pamiętać, że lewodopa nie jest wskazana w leczeniu parkinsonizmu polekowego (wywołanego przez leki).³²

Specjalne warunki zastosowania

Lewodopę w połączeniu z karbidopą (np. Nakom, Nakom Mite) można zalecić pacjentom z chorobą Parkinsona, którzy jednocześnie przyjmują preparaty witaminowe zawierające witaminę B6 (chlorowodorek pirydoksyny).^{33 34}

Jest to istotne, ponieważ pirydoksyna może zmniejszać skuteczność samej lewodopy, natomiast inhibitor dekarboksylazy (karbidopa lub benzerazyd) przeciwdziała temu efektowi.³³

Lewodopę w postaci preparatu złożonego z inhibitorem dekarboksylazy należy również rozważyć u pacjentów, u których reakcja na samą lewodopę jest niewystarczająca lub gdy objawy choroby Parkinsona nie są równomiernie kontrolowane w ciągu dnia.^{35 36}