Dawkowanie i sposób podawania
Kwas l-folinowy

Dawkowanie i sposób podawania kwasu l-folinowego

Kwas l-folinowy (występujący jako l-folinian disodu) jest substancją stosowaną w różnych schematach terapeutycznych, przede wszystkim w terapii skojarzonej z 5-fluorouracylem w leczeniu cytotoksycznym oraz jako ochrona przed toksycznością metotreksatu. Prawidłowe dawkowanie tej substancji jest kluczowe dla skuteczności terapii i bezpieczeństwa pacjenta.¹

Dawkowanie w terapii skojarzonej z 5-fluorouracylem

Leczenie z wykorzystaniem l-folinianu disodu w skojarzeniu z 5-fluorouracylem powinno być prowadzone wyłącznie przez lekarzy z doświadczeniem w stosowaniu tego typu terapii skojarzonej. W praktyce klinicznej stosowane są różne schematy dawkowania, z których żaden nie został określony jako optymalny. Poniżej przedstawione zostały przykładowe schematy stosowane u pacjentów dorosłych i w podeszłym wieku, zwłaszcza w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego lub z przerzutami.²

Schematy dawkowania w leczeniu raka jelita grubego

W terapii raka jelita grubego stosowane są trzy główne schematy dawkowania:³

• Schemat dwumiesięczny: kwas l-folinowy w dawce 100 mg/m² pc. (odpowiadający 109,3 mg/m² pc. l-folinianu disodu) podawany jako wlew dożylny przez 2 godziny, następnie bolus 5-fluorouracylu w dawce 400 mg/m² pc. oraz wlew 5-fluorouracylu trwający 22 godziny w dawce 600 mg/m² pc. przez 2 kolejne dni. Schemat powtarza się co 2 tygodnie.
• Schemat tygodniowy: kwas l-folinowy w dawce 10 mg/m² pc. (odpowiadający 10,93 mg/m² pc. l-folinianu disodu) w formie bolusa dożylnego lub 100-250 mg/m² pc. kwasu l-folinowego (109,3-273,25 mg/m² pc. l-folinianu disodu) we wlewie dożylnym przez 2 godziny, a następnie 5-fluorouracyl w dawce 500 mg/m² pc. jako bolus dożylny podawany w połowie wlewu l-folinianu disodu lub po jego zakończeniu.
• Schemat miesięczny: kwas l-folinowy w dawce 10 mg/m² pc. (odpowiadający 10,93 mg/m² pc. l-folinianu disodu) w formie bolusa dożylnego lub 100-250 mg/m² pc. kwasu l-folinowego (109,3-273,25 mg/m² pc. l-folinianu disodu) we wlewie dożylnym przez 2 godziny, po czym niezwłocznie podaje się 5-fluorouracyl w dawce 425 lub 370 mg/m² pc. jako bolus dożylny przez 5 kolejnych dni.

⁴

W przypadku terapii skojarzonej z 5-fluorouracylem może być konieczna modyfikacja dawkowania 5-fluorouracylu oraz dostosowanie przerw pomiędzy cyklami leczenia, w zależności od stanu pacjenta, odpowiedzi klinicznej i występowania objawów toksyczności. Nie jest natomiast konieczne zmniejszenie dawki l-folinianu disodu. Liczba cykli terapeutycznych powinna być ustalana indywidualnie przez lekarza prowadzącego.⁵

Należy zaznaczyć, że obecnie nie są dostępne dane dotyczące stosowania tego typu terapii skojarzonych u dzieci i młodzieży.⁶

Dawkowanie przy ochronnym stosowaniu kwasu l-folinowego podczas leczenia metotreksatem

Leczenie ochronne z zastosowaniem l-folinianu disodu jest ściśle powiązane z dawkowaniem i drogą podania metotreksatu, szczególnie w przypadku stosowania dużych i średnich dawek tego cytostatyku. W związku z tym dawkowanie i drogę podania l-folinianu disodu należy dostosować do stosowanego schematu terapeutycznego metotreksatem.⁷

Przy wdrażaniu terapii ochronnej l-folinianem disodu należy uwzględnić następujące kwestie:⁸

• U pacjentów z zaburzeniami wchłaniania jelitowego lub innymi dysfunkcjami przewodu pokarmowego l-folinian disodu powinien być podawany drogą pozajelitową, ponieważ wchłanianie jelitowe może być zaburzone.
• Dawki większe niż 12,5-25 mg kwasu l-folinowego należy podawać pozajelitowo ze względu na możliwość nasycenia wchłaniania jelitowego l-folinianu disodu.

Podawanie l-folinianu disodu jest bezwzględnie konieczne w przypadku stosowania metotreksatu w dawkach przekraczających 500 mg/m² pc. Przy dawkach metotreksatu w zakresie 100-500 mg/m² pc., należy rozważyć włączenie l-folinianu disodu do schematu terapeutycznego.⁹

Dawkowanie i czas trwania leczenia ochronnego l-folinianem disodu zależą od kilku czynników:¹⁰

• zastosowanego schematu leczenia metotreksatem
• wystąpienia objawów toksyczności
• indywidualnej zdolności pacjenta do wydalania metotreksatu

Standardowo dawka początkowa kwasu l-folinowego wynosi 7,5 mg (3-6 mg/m² pc.) i powinna być podana 12-24 godziny (nie później niż 24 godziny) po rozpoczęciu wlewu metotreksatu. Następnie taką samą dawkę należy powtarzać co 6 godzin przez okres 72 godzin. Po podaniu kilkunastu dawek drogą pozajelitową można rozważyć przejście na podawanie doustne.¹¹

Postępowanie wspomagające szybkie wydalanie metotreksatu

Oprócz podawania l-folinianu disodu, kluczowe jest wdrożenie działań mających na celu zapewnienie szybkiego wydalania metotreksatu z organizmu. Zaleca się:¹²

• Alkalizację moczu – utrzymanie pH moczu powyżej 7,0 przed rozpoczęciem wlewu metotreksatu, co zwiększa rozpuszczalność metotreksatu i jego metabolitów.
• Intensywne nawodnienie – utrzymanie diurezy na poziomie 1800-2000 cm³/m²/24h poprzez zwiększenie objętości płynów podawanych doustnie lub dożylnie w dniach 2., 3. i 4. po podaniu metotreksatu.

Istotne jest również monitorowanie stężenia metotreksatu w osoczu, stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN) oraz stężenia kreatyniny w dniach 2., 3. i 4. Pomiary te należy kontynuować do momentu osiągnięcia stężenia metotreksatu w osoczu poniżej 10⁻⁷ moli (0,1 μmol).¹³

U niektórych pacjentów może wystąpić opóźnione wydalanie metotreksatu, co może być spowodowane:¹⁴

• kumulacją płynu w trzeciej przestrzeni (np. puchlina brzuszna, wysięk do opłucnej)
• niewydolnością nerek
• niedostatecznym nawodnieniem

W takich przypadkach może być konieczne zastosowanie większych dawek l-folinianu disodu lub wydłużenie czasu jego podawania. Należy mieć na uwadze, że u pacjentów z opóźnionym początkowym wydalaniem metotreksatu może rozwinąć się odwracalna niewydolność nerek.¹⁵

Dostosowanie dawki l-folinianu na podstawie stężenia metotreksatu

Po upływie 48 godzin od rozpoczęcia wlewu metotreksatu należy oznaczyć jego stężenie resztkowe we krwi. Jeśli stężenie to przekracza 0,5 µmol/l, konieczne jest dostosowanie dawki l-folinianu disodu zgodnie z poniższą tabelą: ^{0,5 µmol/l, należy dostosować dawkowanie l-folinianu disodu w następujący sposób:”>16}

¹⁷

Sposób podawania kwasu l-folinowego

L-folinian disodu (Levofolic) może być podawany drogą dożylną w dwóch formach:¹⁸

• Wstrzyknięcie dożylne – bez rozcieńczania
• Infuzja dożylna – po odpowiednim rozcieńczeniu

Należy bezwzględnie przestrzegać zasady, że l-folinianu disodu nie wolno podawać dooponowo.¹⁹

Przed podaniem produktu leczniczego Levofolic w postaci infuzji należy dokonać jego odpowiedniego rozcieńczenia zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego.²⁰