Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Teenia

Przed przepisaniem produktu leczniczego Teenia (zawierającego 3 mg drospirenonu i 0,02 mg etynyloestradiolu) konieczne jest szczegółowe rozważenie potencjalnych zagrożeń oraz poinformowanie pacjentki o możliwych ryzykach związanych z jego stosowaniem. W przypadku pogorszenia lub pierwszego wystąpienia któregokolwiek z omawianych stanów lub czynników ryzyka, pacjentka powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym, który podejmie decyzję o ewentualnym przerwaniu stosowania leku.¹

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – kluczowe informacje

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy bezwzględnie przerwać stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Przy wdrożeniu leczenia przeciwzakrzepowego konieczne jest zastosowanie alternatywnej metody antykoncepcji ze względu na potencjalne działanie teratogenne terapii przeciwzakrzepowej (pochodne kumaryny).²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Istotne jest, że produkty zawierające drospirenon, takie jak Teenia, mogą wiązać się z około dwukrotnie większym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu z preparatami zawierającymi lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron, które charakteryzują się najniższym ryzykiem.³

Decyzja o zastosowaniu produktu Teenia powinna zostać podjęta wyłącznie po szczegółowej rozmowie z pacjentką, w trakcie której należy upewnić się, że rozumie ona:

• ryzyko ŻChZZ związane ze stosowaniem produktu Teenia
• wpływ indywidualnych czynników ryzyka na prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy
• fakt, że ryzyko ŻChZZ jest najwyższe w pierwszym roku stosowania

Warto również poinformować, że ryzyko może się zwiększyć, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie wynoszącej 4 tygodnie lub dłużej.⁴

Statystyki występowania ŻChZZ

Szacunkowe dane dotyczące częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się ŻChZZ.
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające drospirenon (jak Teenia), u około 9-12 kobiet rocznie rozwinie się ŻChZZ.
• Dla porównania – u kobiet stosujących środki zawierające lewonorgestrel ŻChZZ wystąpi u około 6 na 10 000 kobiet rocznie.

Niezależnie od rodzaju stosowanego środka antykoncepcyjnego, liczba przypadków ŻChZZ rocznie jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁵

Należy zaznaczyć, że u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.⁶

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Teenia jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki współwystępują liczne czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo zakrzepicy żylnej.⁷

Jeśli u pacjentki występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że sumaryczne zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w takim przypadku należy ocenić całkowite ryzyko ŻChZZ. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.⁸

Najważniejsze czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy podkreślić, że nie osiągnięto konsensusu co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych w rozwoju lub progresji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy również uwzględnić zwiększone ryzyko ŻChZZ w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym.⁹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentki należy poinformować, że w przypadku wystąpienia następujących objawów powinny natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁰

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako objawy mniej poważnych stanów (np. zakażenia układu oddechowego).¹¹

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą postępować aż do utraty widzenia. Niekiedy utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.¹²

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe mogą być śmiertelne.¹³

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka. Stosowanie produktu Teenia jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które klasyfikują ją do grupy wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej.¹⁴

Jeśli u pacjentki występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że sumaryczne zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w takim przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁵

Najważniejsze czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, że w przypadku wystąpienia następujących objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁶

Objawy incydentu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, ramion lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).¹⁷

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI) mogą obejmować:

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

¹⁸

Nowotwory

W niektórych badaniach epidemiologicznych obserwowano zwiększone ryzyko raka szyjki macicy u kobiet długotrwale (powyżej 5 lat) stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Należy jednak zaznaczyć, że nie jest do końca jasne, w jakim stopniu na wyniki te wpływają dodatkowe czynniki, takie jak zachowania seksualne oraz infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).¹⁹

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała niewielkie zwiększenie względnego ryzyka (RR=1,24) raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania tych środków. Rak piersi występuje rzadko u kobiet przed 40. rokiem życia, więc zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków u kobiet obecnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielkie w stosunku do całkowitego ryzyka raka piersi. Badania te nie dostarczają dowodów na istnienie związku przyczynowego.²⁰

Obserwowany wzrost ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, z biologicznego działania tych środków lub z kombinacji tych czynników. Co istotne, rozpoznane przypadki raka piersi u kobiet kiedykolwiek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne wykazują zwykle mniejszy stan zaawansowania klinicznego niż u kobiet, które nigdy nie stosowały takich środków.²¹

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko zgłaszano występowanie nowotworów łagodnych wątroby, a jeszcze rzadziej nowotworów złośliwych wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Dlatego też, jeśli u pacjentki stosującej złożone doustne środki antykoncepcyjne wystąpi silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej, w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić nowotwór wątroby.²²

Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych w większych dawkach (0,05 mg etynyloestradiolu) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka endometrium oraz jajnika. Nie potwierdzono jeszcze, czy dotyczy to również preparatów zawierających mniejsze dawki estrogenów.²³

Inne stany kliniczne wymagające szczególnej uwagi

Wpływ na nastrój i depresja: Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.²⁴

Wpływ na gospodarkę potasową: Składnik progestagenowy produktu Teenia (drospirenon) jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. U większości pacjentek nie należy spodziewać się wzrostu stężenia potasu we krwi. Jednak w badaniu klinicznym u niektórych pacjentek z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek i jednoczesnym stosowaniem leków oszczędzających potas zaobserwowano niewielki, nieistotny wzrost stężenia potasu w surowicy. Dlatego zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy podczas pierwszego cyklu leczenia u pacjentek z:

• niewydolnością nerek
• stężeniem potasu przed rozpoczęciem leczenia w górnym zakresie referencyjnym
• jednoczesnym stosowaniem leków oszczędzających potas

²⁵

Hipertriglicerydemia: U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁶

Nadciśnienie tętnicze: Chociaż u wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwuje się niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, rzadko ma on znaczenie kliniczne. Tylko w tych rzadkich przypadkach uzasadnione jest natychmiastowe zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jeżeli podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego u pacjentki z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale zwiększone wartości ciśnienia lub znaczne jego zwiększenie, które nie odpowiada właściwie na leczenie przeciwnadciśnieniowe, konieczne jest odstawienie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. W uzasadnionych przypadkach po normalizacji ciśnienia tętniczego w wyniku leczenia przeciwnadciśnieniowego można rozważyć ponowne rozpoczęcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁷

Stany chorobowe, które mogą pojawić się lub ulec pogorszeniu: Istnieje szereg stanów chorobowych, których wystąpienie lub pogorszenie było zgłaszane zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, choć nie udowodniono jednoznacznie związku przyczynowego z ich stosowaniem. Należą do nich:

• żółtaczka i/lub świąd związany z cholestazą
• kamica żółciowa
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu związana z otosklerozą

²⁸

Obrzęk naczynioruchowy: Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby: Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z zastojem żółci, które wystąpiły w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁰

Cukrzyca: Chociaż złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na insulinooporność tkanek obwodowych oraz tolerancję glukozy, nie ma dowodów wskazujących na konieczność modyfikacji schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o niskiej zawartości estrogenów (< 0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak pacjentki z cukrzycą należy uważnie monitorować, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³¹

Inne stany kliniczne: Opisywano pogorszenie przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³²

Ostuda: Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³³

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Teenia należy:

1. Zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
2. Wykluczyć ciążę
3. Zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi
4. Przeprowadzić badanie fizykalne, ze szczególnym uwzględnieniem przeciwwskazań i ostrzeżeń

Konieczne jest również dokładne poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic związanym ze stosowaniem produktu Teenia w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi. Należy omówić objawy ŻChZZ oraz tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, czynniki ryzyka oraz zalecane postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy.³⁴

Należy zalecić dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być dobrane indywidualnie dla każdej pacjentki, zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.³⁵

Pacjentki powinny być poinformowane, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³⁶

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Teenia, może być zmniejszona w następujących przypadkach:

• pominięcie przyjęcia tabletek
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe
• jednoczesne stosowanie innych leków

Szczegółowe informacje dotyczące postępowania w tych sytuacjach znajdują się w ulotce dla pacjenta.³⁷

Zmniejszona kontrola cyklu

W związku ze stosowaniem wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Z tego powodu ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie dopiero po okresie adaptacyjnym trwającym około trzech cykli.³⁸

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub pojawiają po wcześniejszych regularnych cyklach, należy rozważyć niehormonalne przyczyny i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może to wymagać wykonania łyżeczkowania jamy macicy.³⁹

U niektórych kobiet w czasie przerwy w przyjmowaniu tabletek może nie wystąpić krwawienie z odstawienia. Jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny był stosowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak złożony doustny środek antykoncepcyjny nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuowaniem stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁴⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Teenia zawiera:

• Laktozę jednowodną (48,53 mg w jednej tabletce) – pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować tego produktu leczniczego.
• Lecytynę sojową (0,070 mg w jednej tabletce) – pacjentki z alergią na orzeszki ziemne lub soję nie powinny przyjmować tego produktu leczniczego.

⁴¹