Interakcje leku
Roxiper 10 mg + 8 mg + 2,5 mg

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Produkt leczniczy Roxiper zawiera trzy substancje czynne: peryndopryl, indapamid i rozuwastatynę, z których każda wykazuje specyficzne interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji lekowych z uwzględnieniem mechanizmów oraz zaleceń dotyczących jednoczesnego stosowania.

Interakcje związane z peryndoprylem i indapamidem

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Lit: Podczas równoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz jego toksyczności. Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z indapamidem wraz z litem nie jest zalecane. Jeśli takie skojarzenie okaże się konieczne, należy uważnie kontrolować stężenie litu w surowicy¹.

Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności

Baklofen: Może powodować nasilenie działania hipotensyjnego. Konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego i czynności nerek oraz ewentualne dostosowanie dawki leków przeciwnadciśnieniowych².

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): W tym kwas acetylosalicylowy w dawce >3 g/dobę, inhibitory COX-2 oraz nieselektywne NLPZ. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z NLPZ może prowadzić do:

• Osłabienia działania hipotensyjnego
• Zwiększenia ryzyka pogorszenia czynności nerek, w tym możliwości wystąpienia ciężkiej niewydolności nerek
• Podwyższenia stężenia potasu w surowicy

Skojarzenie należy stosować z ostrożnością, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni, a czynność nerek należy monitorować zarówno po wdrożeniu leczenia skojarzonego, jak i okresowo podczas terapii³.

Leki przeciwdepresyjne z grupy imipraminy (trójpierścieniowe) i neuroleptyki: Powodują nasilenie działania hipotensyjnego oraz zwiększenie ryzyka niedociśnienia ortostatycznego poprzez działanie addytywne⁴.

Interakcje związane z peryndoprylem

Podwójna blokada układu RAA

Dane kliniczne wskazują, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością zdarzeń niepożądanych, takich jak:

• Niedociśnienie
• Hiperkaliemia
• Zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek)

w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii⁵.

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z następującymi lekami zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Sakubitryl/walsartan: Stosowanie jest przeciwwskazane. Nie można rozpoczynać stosowania sakubitrylu/walsartanu przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Leczenia peryndoprylem nie można rozpoczynać przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu⁶.
• Racekadotryl, inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus)
• Gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna)⁷.

Leki powodujące hiperkaliemię

Chociaż stężenie potasu w surowicy zwykle pozostaje w granicach normy, u niektórych pacjentów leczonych produktem Roxiper może wystąpić hiperkaliemia. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje przy jednoczesnym stosowaniu z następującymi lekami:

• Aliskiren
• Sole potasu
• Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd)
• Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Heparyny
• Leki immunosupresyjne (np. cyklosporyna, takrolimus)
• Trimetoprim, kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)⁸.

Skojarzenie tych leków z produktem Roxiper zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania wyżej wymienionych leków z produktem Roxiper. Jeżeli jednoczesne stosowanie jest wskazane, leki należy stosować z zachowaniem ostrożności oraz regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy⁹.

Jednoczesne stosowanie leków przeciwwskazane

Aliskiren: U pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek zwiększa się ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych¹⁰.

Pozaustrojowe metody leczenia: Przeciwwskazane są pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, takie jak:

• Dializa z użyciem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych)
• Hemofiltracja
• Afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu

Powyższe metody zwiększają ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosować lek przeciwnadciśnieniowy z innej grupy¹¹.

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Aliskiren: U osób bez cukrzycy lub zaburzeń czynności nerek zwiększa się ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych¹².

Jednoczesne leczenie inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensyny II: U pacjentów z jawną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą z powikłaniami narządowymi takie leczenie wiąże się z większą częstością występowania niedociśnienia tętniczego, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego środka działającego na układ RAA. Podwójna blokada powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków ze ścisłą obserwacją czynności nerek, stężeń potasu i ciśnienia tętniczego¹³.

Estramustyna: Istnieje ryzyko zwiększonej częstości wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy¹⁴.

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren w monoterapii lub w skojarzeniu), potas (sól): Mogą powodować hiperkaliemię (potencjalnie prowadzącą do śmierci), zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniami czynności nerek. Nie zaleca się równoczesnego stosowania peryndoprylu z wymienionymi wyżej lekami. Jeżeli mimo to jednoczesne stosowanie jest wskazane, należy zachować ostrożność oraz często kontrolować stężenie potasu w surowicy¹⁵.

Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne leki hipoglikemizujące): Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii. Jest to najbardziej prawdopodobne podczas pierwszych tygodni leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek¹⁶.

Leki moczopędne nieoszczędzające potasu: U pacjentów otrzymujących leki moczopędne, zwłaszcza z hipowolemią i/lub niedoborem soli, może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE. Prawdopodobieństwo działania hipotensyjnego można zmniejszyć przez:

• Przerwanie leczenia lekami moczopędnymi
• Zwiększenie objętości płynów lub podaży soli przed rozpoczęciem leczenia małymi, stopniowo zwiększanymi dawkami peryndoprylu

W nadciśnieniu tętniczym, jeśli wcześniejsze podawanie leków moczopędnych spowodowało zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, należy albo przerwać stosowanie leku moczopędnego przed rozpoczęciem podawania inhibitora ACE, a następnie można ponownie zastosować lek moczopędny nieoszczędzający potasu, albo leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć od małej, stopniowo zwiększanej dawki.

W zastoinowej niewydolności serca leczonej lekami moczopędnymi, stosowanie inhibitora ACE należy rozpocząć od bardzo małej dawki, jeśli to możliwe, po zmniejszeniu dawki leku moczopędnego nieoszczędzającego potasu. We wszystkich przypadkach, podczas pierwszych tygodni leczenia inhibitorem ACE, należy monitorować czynność nerek (stężenia kreatyniny)¹⁷.

Leki moczopędne oszczędzające potas (eplerenon, spironolakton): Eplerenon lub spironolakton w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę z małymi dawkami inhibitorów ACE:

• W leczeniu pacjentów z niewydolnością serca klasy II do IV (wg NYHA), z frakcją wyrzutową lewej komory <40% oraz wcześniej leczonych inhibitorami ACE i diuretykami pętlowymi istnieje ryzyko hiperkaliemii, potencjalnie zakończonej zgonem
• Przed rozpoczęciem skojarzonego leczenia należy sprawdzić, czy nie występuje hiperkaliemia i zaburzenie czynności nerek
• Zaleca się oznaczanie stężenia potasu oraz kreatyniny we krwi raz w tygodniu w pierwszym miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc¹⁸.

Skojarzenia wymagające ostrożności

Leki przeciwnadciśnieniowe i rozszerzające naczynia krwionośne: Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilać działanie hipotensywne peryndoprylu. Jednoczesne stosowanie z nitrogliceryną, innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze¹⁹.

Allopurynol, leki cytostatyczne lub immunosupresyjne, kortykosteroidy (podawane ogólnoustrojowo) lub prokainamid: Jednoczesne stosowanie tych leków wraz z inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększenia ryzyka leukopenii²⁰.

Leki znieczulające: Inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipotensywne niektórych leków znieczulających²¹.

Złoto: U pacjentów otrzymujących parenteralnie sole złota (aurotiojabłczan sodu) jednocześnie z inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, opisywano rzadko reakcje podobne jak po podaniu azotanów (uderzenia gorąca, nudności, wymioty i niedociśnienie)²².

Leki działające sympatykomimetycznie: Mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE²³.

Interakcje związane z indapamidem

Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności

Leki wywołujące częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes: Ze względu na ryzyko hipokaliemii, indapamid powinien być stosowany z ostrożnością z lekami, które mogą wywoływać torsades de pointes, takimi jak:

• Leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid)
• Leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, dofetylid, ibutylid, bretylium, sotalol)
• Niektóre neuroleptyki:
  • Fenotiazyny (np. chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna)
  • Benzamidy (np. amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd)
  • Butyrofenony (np. droperydol, haloperydol)
  • Inne (np. pimozyd)
• Inne leki, takie jak beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna i.v., halofantryna, mizolastyna, moksyfloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna, winkamina i.v., metadon, astemizol, terfenadyna

Zaleca się monitorowanie stężenia potasu i wyrównanie niedoboru w razie potrzeby, a także monitorowanie odstępu QT²⁴.

Leki zmniejszające stężenie potasu: Zwiększone ryzyko hipokaliemii (działanie addytywne) występuje przy jednoczesnym stosowaniu:

• Amfoterycyny B (i.v.)
• Glikokortykoidów i mineralokortykoidów (podawanych ogólnoustrojowo)
• Tetrakozaktydu
• Leków przeczyszczających pobudzających motorykę jelit

Zaleca się monitorowanie stężenia potasu i jego wyrównanie w razie potrzeby. Szczególna ostrożność jest wymagana podczas leczenia glikozydami naparstnicy. Należy stosować leki przeczyszczające niepobudzające motoryki jelit²⁵.

Preparaty naparstnicy: Hipokaliemia i/lub hipomagnezemia nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Należy monitorować stężenie potasu i magnezu w osoczu oraz zapis EKG i ponownie rozważyć sposób leczenia w razie konieczności²⁶.

Allopurinol: Jednoczesne leczenie indapamidem może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol²⁷.

Skojarzenia wymagające ostrożności

Leki moczopędne oszczędzające potas (amiloryd, spironolakton, triamteren): Chociaż racjonalne łączenie leków jest przydatne u niektórych pacjentów, nadal może wystąpić hipokaliemia lub hiperkaliemia (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub cukrzycą). Należy monitorować stężenie potasu w osoczu i EKG, a w razie potrzeby zweryfikować leczenie²⁸.

Metformina: Istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej spowodowanej przez metforminę, powstałej w wyniku czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem leków moczopędnych, a w szczególności diuretyków pętlowych. Nie należy stosować metforminy, kiedy stężenie kreatyniny w osoczu przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn oraz 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet²⁹.

Środki kontrastujące zawierające jod: W przypadkach odwodnienia wywołanego lekami moczopędnymi istnieje zwiększone ryzyko ciężkiej niewydolności nerek, zwłaszcza po podaniu dużych dawek środków kontrastujących zawierających jod. Przed podaniem związków jodowanych należy odpowiednio nawodnić pacjenta³⁰.

Wapń (sole): Istnieje ryzyko zwiększonego stężenia wapnia w wyniku zmniejszonego wydalania wapnia z moczem³¹.

Cyklosporyna, takrolimus: Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny, bez zmiany stężenia krążącej cyklosporyny, nawet jeśli brak zaburzeń wodno-elektrolitowych³².

Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (podanie ogólne): Powodują osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego (zatrzymanie soli i wody spowodowane przez kortykosteroidy)³³.

Interakcje związane z rozuwastatyną

Wpływ innych leków na rozuwastatynę

Inhibitory białek transportowych: Rozuwastatyna jest substratem dla niektórych białek transportowych, w tym transportera wychwytu wątrobowego OATP1B1 oraz transportera BCRP. Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i produktów leczniczych będących inhibitorami tych białek transportowych może spowodować zwiększenie stężenia rozuwastatyny w osoczu i zwiększenie ryzyka miopatii³⁴.

Cyklosporyna: Podczas leczenia skojarzonego rozuwastatyną i cyklosporyną, wartość AUC dla rozuwastatyny była około siedmiokrotnie większa niż obserwowana u zdrowych ochotników. Stosowanie rozuwastatyny u pacjentów otrzymujących cyklosporynę jest przeciwwskazane³⁵.

Inhibitory proteazy: Jednoczesne stosowanie z inhibitorem proteazy może znacznie zwiększyć ekspozycję na rozuwastatynę. Na przykład, jednoczesne stosowanie 10 mg rozuwastatyny i leku złożonego zawierającego 300 mg atazanawiru i 100 mg rytonawiru powodowało około trzykrotne zwiększenie wartości AUC i siedmiokrotne zwiększenie wartości Cmax rozuwastatyny w stanie stacjonarnym. Jednoczesne stosowanie z niektórymi skojarzeniami inhibitorów proteazy można brać pod uwagę po ostrożnym rozważeniu dostosowania dawki rozuwastatyny w oparciu o przewidywane zwiększenie ekspozycji na nią³⁶.

Gemfibrozyl i inne leki zmniejszające stężenie lipidów: Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i gemfibrozylu powodowało dwukrotne zwiększenie wartości Cmax i AUC rozuwastatyny. Na podstawie danych z badań nie oczekuje się istotnej farmakokinetycznej interakcji z fenofibratem, jednak może wystąpić interakcja farmakodynamiczna. Jednoczesne stosowanie inhibitorów reduktazy HMG-CoA oraz gemfibrozylu, fenofibratu, innych fibratów i niacyny (kwasu nikotynowego) w dawkach zmniejszających stężenie lipidów (1 g na dobę lub większych) zwiększa ryzyko miopatii. W przypadku jednoczesnego stosowania z fibratem przeciwwskazane jest podawanie dawek 30 mg i 40 mg rozuwastatyny. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od dawki 5 mg³⁷.

Ezetymib: Jednoczesne stosowanie 10 mg rozuwastatyny i 10 mg ezetymibu powodowało 1,2-krotne zwiększenie wartości AUC rozuwastatyny. Nie można jednak wykluczyć interakcji farmakodynamicznej (w postaci działań niepożądanych) między produktem Roxiper i ezetymibem³⁸.

Leki zobojętniające kwas solny w żołądku: Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i zawiesiny zobojętniającej kwas solny zawierającej wodorotlenek glinu i magnezu, powodowało zmniejszenie o około 50% stężenia rozuwastatyny w osoczu. Działanie to było mniejsze, gdy lek zobojętniający był podawany 2 godziny po podaniu rozuwastatyny³⁹.

Erytromycyna: Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i erytromycyny powodowało zmniejszenie o 20% wartości AUC i o 30% wartości Cmax rozuwastatyny. Przyczyną tej interakcji może być zwiększenie motoryki jelita przez erytromycynę⁴⁰.

Enzymy cytochromu P450: Wyniki badań in vivo i in vitro wskazują, że rozuwastatyna nie hamuje i nie pobudza izoenzymów układu cytochromu P450. Ponadto rozuwastatyna jest słabym substratem dla tych izoenzymów. Z tego względu nie są spodziewane interakcje wynikające z wpływu na metabolizm zależny od układu enzymatycznego cytochromu P450. Nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji między rozuwastatyną a flukonazolem (inhibitor CYP2C9 i CYP3A4) i ketokonazolem (inhibitor CYP2A6 i CYP3A4)⁴¹.

Tikagrelor: Może wpływać na nerkowe wydalanie rozuwastatyny, zwiększając ryzyko akumulacji rozuwastatyny. Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, w niektórych przypadkach, równoczesne stosowanie tikagreloru i rozuwastatyny prowadziło do pogorszenia czynności nerek, wzrostu aktywności CPK (kinaza fosfokreatynowa) i rabdomiolizy⁴².

Wpływ rozuwastatyny na inne leki

Antagoniści witaminy K: Rozpoczęcie leczenia lub zwiększenie dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych jednocześnie antagonistami witaminy K (np. warfaryną lub innym kumarynowym lekiem przeciwzakrzepowym) może powodować zwiększenie wartości INR (międzynarodowy wskaźnik normalizowany). Odstawienie lub zmniejszenie dawki rozuwastatyny może powodować zmniejszenie wartości INR. W takiej sytuacji należy odpowiednio kontrolować wartość tego wskaźnika⁴³.

Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza (HTZ): Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i doustnych środków antykoncepcyjnych powodowało zwiększenie wartości AUC dla etynyloestradiolu o 26%, a dla norgestrelu o 34%. Zwiększone stężenie w osoczu należy uwzględnić przy wyborze dawki doustnego środka antykoncepcyjnego. Brak dostępnych danych farmakokinetycznych dotyczących jednoczesnego stosowania rozuwastatyny i leków stosowanych jako HTZ, dlatego też nie można wykluczyć podobnego działania⁴⁴.

Digoksyna: W oparciu o dane z badań nie oczekuje się występowania istotnych klinicznie interakcji z digoksyną⁴⁵.

Kwas fusydowy: Ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy, może być zwiększone podczas jednoczesnego przyjmowania kwasu fusydowego podawanego ogólnoustrojowo i statyn. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie rozuwastatyną należy przerwać na czas przyjmowania kwasu fusydowego⁴⁶.

Interakcje z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas leczenia produktem Roxiper może prowadzić do szeregu istotnych klinicznie interakcji, które obejmują:

Nasilenie działania hipotensyjnego

Alkohol może nasilać działanie hipotensyjne peryndoprylu i indapamidu, co zwiększa ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego. Efekt ten jest szczególnie istotny w przypadku pionizacji (ortostatyczne spadki ciśnienia), co może prowadzić do zawrotów głowy, omdleń i zwiększonego ryzyka upadków⁴⁷.

Wpływ na metabolizm wątrobowy

Alkohol jest metabolizowany głównie w wątrobie, podobnie jak rozuwastatyna. Jednoczesne spożywanie alkoholu może prowadzić do zwiększonego obciążenia wątroby, co może potencjalnie nasilać hepatotoksyczność rozuwastatyny. Pacjenci z istniejącymi chorobami wątroby są szczególnie narażeni na to ryzyko⁴⁸.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Alkohol, podobnie jak indapamid, posiada właściwości diuretyczne. Jednoczesne spożywanie alkoholu może nasilić diurezę, prowadząc do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych (szczególnie hipokaliemii). Zmniejszone stężenie potasu może zwiększać ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz nasilać działania niepożądane glikozydów naparstnicy, jeśli są stosowane jednocześnie⁴⁹.

Zaburzenia funkcji poznawczych i motorycznych

Jednoczesne spożywanie alkoholu może nasilać działanie sedatywne, które może występować przy leczeniu przeciwnadciśnieniowym. Może to prowadzić do zmniejszenia zdolności psychomotorycznych, zdolności do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn⁵⁰.

Tabela interakcji lekowych

Dodatkowe zalecenia dotyczące interakcji

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z interakcjami podczas leczenia produktem Roxiper zaleca się:

• Regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie po wprowadzeniu nowego leku do schematu leczenia
• Okresowe kontrolowanie stężenia elektrolitów (szczególnie potasu) w surowicy
• Monitorowanie funkcji nerek (GFR, stężenie kreatyniny) przed rozpoczęciem leczenia i okresowo podczas terapii
• Monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT) i kinazy fosfokreatynowej (CPK), zwłaszcza w przypadku objawów miopatii
• Unikanie nagłego odstawienia leków, które mogą powodować efekt z odbicia (np. leki moczopędne)
• Zachowanie szczególnej ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu leków, które mogą powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Informowanie wszystkich lekarzy prowadzących o pełnym schemacie leczenia przed wprowadzeniem nowych leków

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka interakcji (osoby starsze, pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby, pacjenci stosujący politerapię) zaleca się częstsze monitorowanie parametrów klinicznych i biochemicznych⁵¹.