Specjalne ostrzeżenia
Ranopril

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ranopril

Lizynopryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania z uwagi na szereg potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpieczeństwa, które lekarz powinien uwzględnić przy zalecaniu leku Ranopril.¹

Zaburzenia ciśnienia tętniczego podczas stosowania lizynoprylu

Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, jednak prawdopodobieństwo jego wystąpienia wzrasta u osób z zaburzoną równowagą wodno-elektrolitową. Czynniki zwiększające ryzyko obejmują: stosowanie leków moczopędnych, dietę ubogosodową, dializoterapię, biegunki lub wymioty.²

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niewydolnością serca (zwłaszcza w przypadku stosowania dużych dawek leków moczopędnych, np. ≥80 mg furosemidu/dobę), hiponatremią lub czynnościowymi zaburzeniami nerek. U tych osób wskazane jest częste monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku terapii oraz po każdej modyfikacji dawki lizynoprylu i/lub leku moczopędnego.³

Podobne środki ostrożności są wymagane u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zwężeniem tętnic zaopatrujących mózg, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia może wywołać zawał mięśnia sercowego lub niedokrwienie mózgu.⁴

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W razie wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

• Ułożyć pacjenta poziomo z uniesionymi nogami
• W razie potrzeby podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu
• Pamiętać, że przemijająca hipotonia po zwiększeniu objętości krwi krążącej nie wymaga odstawienia lizynoprylu

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, po podaniu lizynoprylu może dojść do dalszego obniżenia ciśnienia. W przypadku objawowego niedociśnienia należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie lizynoprylu.⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej i/lub kardiomiopatią przerostową – inhibitory ACE, w tym lizynopryl, należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory.⁷

Pacjenci we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego – nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z:

• Objawami wstrząsu kardiogennego
• Skurczowym ciśnieniem tętniczym ≤100 mmHg

U pacjentów, u których w pierwszych trzech dniach od wystąpienia zawału mięśnia sercowego ciśnienie skurczowe nie przekracza 120 mmHg, zaleca się mniejszą dawkę początkową – 2,5 mg/dobę. Dobowe dawki podtrzymujące należy zredukować do 5 mg, a jeśli ciśnienie skurczowe nie przekracza 100 mmHg – do 2,5 mg/dobę. W przypadku długotrwałego niedociśnienia (skurczowe ciśnienie 1 godzinę) lizynopryl należy odstawić.⁸

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, inhibitory ACE mogą powodować nasilenie istniejących zaburzeń. W takich przypadkach obserwowano zmniejszoną diurezę i narastające zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępowały po odstawieniu lizynoprylu.⁹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki – obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy
• Zaburzoną czynnością nerek przed leczeniem – umiarkowane zwiększenie stężeń mocznika i kreatyniny występowało częściej
• Jednoczesnym stosowaniem leków moczopędnych – w takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu

¹⁰

Zaburzenia hematologiczne

Neutropenia/agranulocytoza – u pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano neutropenię lub agranulocytozę, które częściej występowały u osób z zaburzoną czynnością nerek lub chorobami naczyń z grupy kolagenoz. Wystąpienie gorączki, bólu gardła lub powiększenia węzłów chłonnych podczas terapii lizynoprylem może wskazywać na leukopenię. Zaleca się odpowiednio częstą ocenę morfologii krwi.¹¹

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych lizynoprylem lub innymi inhibitorami ACE obserwowano rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. W przypadku wystąpienia obrzęku należy natychmiast odstawić lizynopryl i zastosować leczenie szpitalne do czasu całkowitego ustąpienia objawów (minimum przez 12-24 godziny).¹²

Nawet w przypadkach obrzęku wyłącznie języka, bez objawów niewydolności oddechowej, może być konieczna dłuższa obserwacja, ponieważ leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy mogą nie zapewnić dostatecznej ochrony.¹³

U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza po przebytych operacjach dróg oddechowych. W takich przypadkach należy niezwłocznie podać podskórnie 0,3-0,5 ml adrenaliny 1:1000.¹⁴

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego dotyczy:

• Pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE
• Pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (nawet niezwiązanym z inhibitorami ACE)

¹⁵

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie lizynoprylu z:

• Sakubitrylem z walsartanem – nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce lizynoprylu i odwrotnie

¹⁶

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje przy jednoczesnym stosowaniu z:

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. temsyrolimusem, syrolimusem, ewerolimusem)
• Wildagliptyną
• Inhibitorami neprylizyny

¹⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w szczególnych sytuacjach

Ryzyko wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych dotyczy pacjentów leczonych inhibitorami ACE, którzy są poddawani:

• Zabiegom aferezy lipoprotein o małej gęstości z zastosowaniem siarczanu dekstranu
• Odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych
• Hemodializom z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN69)

W takich przypadkach należy rozważyć tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem, zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub zmianę leczenia.¹⁸

Zaburzenia wątroby

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może sporadycznie wystąpić zespół zaburzeń rozpoczynających się żółtaczką cholestatyczną, prowadzący do piorunującego zapalenia wątroby, które może zagrażać życiu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. W przypadku wystąpienia żółtaczki lub zwiększonej aktywności aminotransferaz wątrobowych należy odstawić lizynopryl i monitorować czynność wątroby do czasu ustąpienia zaburzeń.¹⁹

Zaburzenia elektrolitowe – hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:²⁰

• Niewydolność nerek
• Cukrzycę
• Hipoaldosteronizm
• Jednoczesne przyjmowanie:
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas (spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
  • Trimetoprimu lub kotrimoksazolu
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny II
  • Suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas
  • Heparyny

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasami zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie wymienionych wyżej leków z lizynoprylem, należy często kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi i czynność nerek.²¹

W badaniach klinicznych stężenie potasu zwykle było prawidłowe, jednak w niektórych przypadkach wystąpiła hiperkaliemia. W badaniach klinicznych hiperkaliemia była przyczyną odstawienia lizynoprylu u 0,1% pacjentów z nadciśnieniem oraz u 0,6% leczonych z powodu zastoinowej niewydolności serca.²²

Hipoglikemia

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, wymagają ścisłej kontroli pod kątem hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego.²³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, przewlekły kaszel, nasilający się w nocy, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość jego związku z inhibitorem ACE.²⁴

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

Lizynopryl, hamując syntezę angiotensyny II i uwalnianie reniny, zaburza czynność układu renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu lub rozległym zabiegom chirurgicznym zwiększa to ryzyko niedociśnienia. Niedociśnienie należy leczyć poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.²⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²⁶

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.²⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²⁸

Stosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku – w badaniach klinicznych nie stwierdzono zależności między wiekiem a skutecznością i bezpieczeństwem stosowania lizynoprylu. U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek należy dostosować dawkę początkową Ranopril do klirensu kreatyniny (według tabeli w punkcie 4.2 ChPL).²⁹

Dzieci i młodzież – doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci powyżej 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone. Brak doświadczenia dotyczącego stosowania w innych wskazaniach.³⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Ranopril zawiera mannitol, który może mieć lekkie działanie przeczyszczające. Zawartość mannitolu w poszczególnych dawkach wynosi:

^31
32