Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka stanowi kluczowy element przy zalecaniu pacjentowi leczenia cyprofloksacyną. Szczególnie należy unikać stosowania tego leku u pacjentów, u których wcześniej występowały ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie cyprofloksacyną należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku braku alternatywnych metod terapeutycznych i po starannej analizie potencjalnych korzyści oraz ryzyka.¹

Wskazania i ograniczenia terapeutyczne

W przypadku poważnych zakażeń i zakażeń o etiologii mieszanej (z udziałem drobnoustrojów Gram-dodatnich i beztlenowych), monoterapia cyprofloksacyną nie jest zalecana. W takich sytuacjach cyprofloksacynę należy podawać w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.²

Należy zwrócić szczególną uwagę na zakażenia wywołane przez paciorkowce (w tym Streptococcus pneumoniae), ponieważ cyprofloksacyna nie jest zalecana w ich leczeniu ze względu na niewystarczającą skuteczność.³

Zakażenia układu płciowego

W przypadku rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, zapalenia szyjki macicy, zapalenia jądra i najądrza oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej należy zachować szczególną ostrożność. Cyprofloksacynę można podawać w leczeniu tych zakażeń dopiero po wykluczeniu, że wywołujący je szczep Neisseria gonorrhoeae jest oporny na ten lek.⁴

W zapaleniu najądrza i jądra oraz w zapaleniu narządów miednicy mniejszej empiryczne stosowanie cyprofloksacyny powinno być rozważane jedynie w połączeniu z innym lekiem przeciwbakteryjnym (np. cefalosporyną), chyba że mamy pewność, że zakażenie nie jest wywołane przez szczepy Neisseria gonorrhoeae oporne na cyprofloksacynę.⁵

Należy monitorować efekty leczenia i w przypadku braku poprawy klinicznej po 3 dniach terapii, rozważyć alternatywne metody leczenia.⁶

Zakażenia układu moczowego

Przy leczeniu zakażeń układu moczowego należy uwzględnić lokalne dane dotyczące oporności Escherichia coli na fluorochinolony, która jest zmienna w różnych regionach Unii Europejskiej.⁷

W przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą należy pamiętać, że pojedyncza dawka cyprofloksacyny może być mniej skuteczna niż dłużej trwające leczenie, szczególnie w kontekście narastającej oporności Escherichia coli na chinolony.⁸

Inne specyficzne rodzaje zakażeń

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej: Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.⁹

Biegunka podróżnych: Przy wyborze cyprofloksacyny w tym wskazaniu należy uwzględnić informacje o oporności bakterii występujących w odwiedzanych krajach.¹⁰

Zakażenia kości i stawów: Cyprofloksacynę należy stosować w leczeniu skojarzonym z innymi produktami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.¹¹

Płucna postać wąglika: Stosowanie cyprofloksacyny u ludzi w tym wskazaniu opiera się na danych dotyczących wrażliwości in vitro, badaniach na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań na ludziach. Lekarze powinni kierować się narodowymi i/lub międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika.¹²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować zgodnie z dostępnymi oficjalnymi wytycznymi i tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Leczenie cyprofloksacyną powinni zalecać wyłącznie lekarze, którzy mają doświadczenie w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży.¹³

Badania na zwierzętach wykazały, że cyprofloksacyna może powodować artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych organizmów. Dane z randomizowanego badania podwójnie zaślepionego u dzieci (w wieku 1-17 lat) wskazały na artropatię przypuszczalnie związaną ze stosowaniem leku u 7,2% pacjentów otrzymujących cyprofloksacynę i 4,6% otrzymujących leki porównawcze do 42. dnia od rozpoczęcia leczenia. W rocznej obserwacji częstość ta wzrosła odpowiednio do 9,0% i 5,7%.¹⁴

Szczególne wskazania do stosowania cyprofloksacyny u dzieci i młodzieży obejmują:

• Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy – badania kliniczne przeprowadzono u dzieci i młodzieży w wieku 5-17 lat, natomiast doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone.¹⁵
• Powikłane zakażenia układu moczowego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek – stosowanie cyprofloksacyny należy rozważyć tylko gdy inne metody leczenia nie mogą być zastosowane, a decyzję należy oprzeć na wynikach badań mikrobiologicznych. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 1-17 lat.¹⁶
• Inne szczególnie ciężkie zakażenia – cyprofloksacynę stosuje się zgodnie z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy nie można zastosować innego leczenia lub po niepowodzeniu terapii konwencjonalnej oraz gdy dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia jej użycie. Brak badań klinicznych dotyczących zastosowania cyprofloksacyny w innych ciężkich zakażeniach u dzieci i młodzieży poza wymienionymi.¹⁷

Reakcje nadwrażliwości

Po podaniu nawet pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą zagrażać życiu pacjenta. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe.¹⁸

Działania niepożądane dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego

Co do zasady, cyprofloksacyny nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego zakażenie i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć podanie cyprofloksacyny w ciężkich zakażeniach, szczególnie gdy standardowe leczenie było nieskuteczne lub występuje oporność bakterii.¹⁹

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i wcześniej istniejących czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych, zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu. Po wystąpieniu pierwszych objawów przedmiotowych lub podmiotowych jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie cyprofloksacyny.²⁰

Zapalenie i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia fluorochinolonami, a ich występowanie zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia. Czynniki zwiększające ryzyko obejmują:

• Podeszły wiek
• Zaburzenia czynności nerek
• Stan po przeszczepie narządów miąższowych
• Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów

Z tych powodów należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Przy pierwszych objawach zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywne metody terapeutyczne. Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomić). Jeśli wystąpią objawy choroby ścięgien, nie należy stosować kortykosteroidów.²¹

U pacjentów z miastenią należy zachować szczególną ostrożność, gdyż cyprofloksacyna może nasilać objawy tej choroby.²²

Nadwrażliwość na światło

Cyprofloksacyna może wywołać reakcje nadwrażliwości na światło. Pacjentom przyjmującym ten lek należy zalecić unikanie bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas leczenia.²³

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia lub nieprawidłowości związanych z oczami, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z okulistą.²⁴

Ośrodkowy układ nerwowy

Chinolony, w tym cyprofloksacyna, mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Notowano przypadki stanu padaczkowego. Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami OUN predysponującymi do wystąpienia drgawek. W przypadku ich wystąpienia należy przerwać leczenie.²⁵

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli samobójczych, prób samobójczych lub samobójstwa. W przypadku wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie przerwać leczenie.²⁶

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni cyprofloksacyną powinni poinformować lekarza o takich objawach jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej neuropatii.²⁷

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroba serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT.²⁸

Zaburzenia gospodarki glukozą

Podczas stosowania chinolonów opisywano zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię, najczęściej u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się ścisłe monitorowanie glikemii podczas leczenia cyprofloksacyną.²⁹

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po jego zakończeniu) może wskazywać na rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy związane ze stosowaniem antybiotyków, które może zagrażać życiu. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Przeciwwskazane są leki hamujące perystaltykę jelit.³⁰

Nerki i układ moczowy

Podczas stosowania cyprofloksacyny obserwowano krystalurię. Pacjentów należy odpowiednio nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.³¹

Cyprofloksacyna jest w znacznym stopniu wydalana przez nerki w formie niezmienionej, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki w celu uniknięcia działań niepożądanych wynikających z kumulacji leku.³²

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby (brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy natychmiast przerwać.³³

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej opisywano reakcje hemolityczne po zastosowaniu cyprofloksacyny. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko. W takim przypadku należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem objawów hemolizy.³⁴

Oporność bakteryjna

Zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może dojść do wyselekcjonowania szczepów bakteryjnych opornych na ten lek. Ryzyko to jest szczególnie duże w przypadku długotrwałego leczenia, leczenia zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez bakterie z gatunków Staphylococcus i Pseudomonas.³⁵

Interakcje z badaniami laboratoryjnymi

Występująca in vitro aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników testów bakteriologicznych w próbkach pobranych od pacjentów aktualnie leczonych tym lekiem.³⁶

Interakcje z cytochromem P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu równocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:

• Teofilina
• Klozapina
• Olanzapina
• Ropinirol
• Tyzanidyna
• Duloksetyna
• Agomelatyna

U pacjentów przyjmujących te substancje równocześnie z cyprofloksacyną należy obserwować objawy kliniczne przedawkowania. Może być konieczne oznaczanie stężenia tych substancji (zwłaszcza teofiliny) w osoczu. Jednoczesne podawanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane.³⁷

Nie zaleca się również jednoczesnego podawania cyprofloksacyny z metotreksatem.³⁸

Tętniak i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej podczas stosowania fluorochinolonów. U pacjentów przyjmujących te leki zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne) oraz niedomykalności zastawek serca.³⁹

Fluorochinolony powinny być stosowane wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca, albo z wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty lub chorobą zastawki serca, lub przy występowaniu innych czynników ryzyka takich jak:

• Zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
• Nadciśnienie tętnicze
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
• Miażdżyca
• Zespół Sjögrena
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami.⁴⁰

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku:

• Nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców
• Ostrych duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

Należy pamiętać, że produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴¹