Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Perindopril/Amlodipine Krka

Poniższe informacje zawierają szczegółowe wskazówki dotyczące stosowania leku Perindopril/Amlodipine Krka u pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnych zagrożeń oraz niezbędnych środków ostrożności, które powinny zostać podjęte podczas leczenia tym lekiem. Przedstawione dane odnoszą się zarówno do peryndoprylu, jak i amlodypiny oraz do ich połączenia w formie produktu złożonego.¹

Zagrożenia związane z peryndoprylem

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), w tym peryndoprylem, rzadko raportowano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Objawy te mogą pojawić się w dowolnym momencie terapii. W takim przypadku należy natychmiast przerwać podawanie leku Perindopril/Amlodipine Krka i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Reakcje obrzękowe różnią się stopniem nasilenia i konsekwencjami klinicznymi:

• Gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy często ustępują bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów.³
• Obrzęk naczynioruchowy krtani może być śmiertelny. Jeśli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań i może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć leczenie ratunkowe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien być pod ścisłą obserwacją medyczną do czasu całkowitego ustąpienia objawów.⁴

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, ponieważ mogą oni należeć do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku podczas terapii tymi lekami.⁵

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko stwierdzano obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszali bóle brzucha (czasem z towarzyszącymi wymiotami). W niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk twarzy, a poziomy inhibitora C-1-esterazy pozostawały w normie. Obrzęk naczynioruchowy jelit diagnozowano za pomocą tomografii komputerowej, ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE.⁶ W diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić możliwość wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit.⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego – leki zwiększające ryzyko

Istnieją specyficzne sytuacje kliniczne oraz połączenia lekowe, które znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu istotnie zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać podawania sakubitrylu/walsartanu przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać terapii peryndoprylem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.⁸
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP), jak racekadotryl, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Przy rozpoczynaniu terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE należy zachować szczególną ostrożność.⁹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Podczas stosowania inhibitorów ACE zaobserwowano dwa szczególne rodzaje reakcji rzekomoanafilaktycznych:

• Podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu – u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Można im zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy.¹⁰
• Podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) – u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów reakcje te nie występowały przy okresowym odstawianiu inhibitorów ACE, natomiast pojawiały się po nieumyślnym narażeniu na te leki.¹¹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość oraz niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹²

• Kolagenozami
• Otrzymujących leki immunosupresyjne
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Współistnieniem powyższych czynników, zwłaszcza przy już istniejących zaburzeniach czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, czasem oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeżeli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to wskazane, rozpocząć terapię alternatywną.¹⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki stosowanie inhibitorów ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez równoczesne stosowanie wymienionych klas leków.¹⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁷

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Perindopril/Amlodipine Krka w tej grupie pacjentów.¹⁸

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z:¹⁹

• Niedoborem płynów (spowodowanym leczeniem diuretycznym, dietą z ograniczeniem soli, dializoterapią)
• Biegunką lub wymiotami
• Ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy podczas stosowania leku Perindopril/Amlodipine Krka.²⁰

Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego mogłoby spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy.²¹

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach oraz, jeśli konieczne, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zwykle może być prowadzone bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego wskutek uzupełnienia objętości płynów.²²

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. z powodu zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.²³

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników leku.²⁴ Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny jest częścią standardowej praktyki medycznej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²⁵

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj odwracalne po przerwaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli dodatkowo występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²⁶

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas leczenia inhibitorami ACE obserwowano zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do piorunującej martwicy wątroby, czasami ze skutkiem śmiertelnym. Mechanizm tej reakcji nie został w pełni wyjaśniony. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni natychmiast przerwać przyjmowanie inhibitora ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną.²⁷

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania stanu niskiej aktywności reninowej osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁸

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie jest to suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy brać pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej kaszlu.²⁹

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących znieczulenie środkami powodującymi niedociśnienie, inhibitory ACE mogą blokować powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które prawdopodobnie wynika z tego mechanizmu, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.³⁰

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii obejmują:

• Zaburzenia czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Współistniejące zaburzenia, w szczególności odwodnienie, ostrą dekompensację serca, kwasicę metaboliczną
• Przyjmowanie suplementów potasu (w tym substytutów soli), leków moczopędnych oszczędzających potas, lub innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol, a zwłaszcza antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny)

Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem zagrażające życiu arytmie. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³¹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy uważnie monitorować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³²

Zagrożenia związane z amlodypiną

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby konieczne jest stopniowe zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.³³

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zgłaszana częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w standardowych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie ma wpływu na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie jest usuwana podczas dializy.³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki leku.³⁶

Interakcje i środki ostrożności dotyczące produktu Perindopril/Amlodipine Krka

Wszystkie ostrzeżenia dotyczące poszczególnych składników produktu Perindopril/Amlodipine Krka należy uwzględnić podczas stosowania tego złożonego preparatu.³⁷

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Perindopril/Amlodipine Krka z następującymi lekami:³⁸

• Lit
• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Suplementy potasu

Produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹

Podsumowanie ostrzeżeń i środków ostrożności

Podczas stosowania leku Perindopril/Amlodipine Krka należy zwrócić szczególną uwagę na następujące sytuacje kliniczne, które wymagają dodatkowej ostrożności i monitorowania:

• Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, szczególnie przy stosowaniu innych leków mogących zwiększać to ryzyko (sakubitryl/walsartan, racekadotryl, inhibitory mTOR, wildagliptyna)
• Pacjenci poddawani zabiegom aferezy LDL lub leczeniu odczulającemu
• Ryzyko neutropenii/agranulocytozy, szczególnie u pacjentów z kolagenozami, leczonych immunosupresyjnie lub z przewlekłymi chorobami nerek
• Pacjentki w ciąży lub planujące ciążę
• Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym
• Ryzyko hiperkaliemii, w szczególności u pacjentów z niewydolnością nerek, w podeszłym wieku lub cukrzycą
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby
• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci w podeszłym wieku

Należy unikać podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron, monitorować parametry nerkowe oraz stężenie potasu podczas leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym oraz u osób z objawami wskazującymi na dysfunkcję wątroby.⁴⁰