Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Marumax

Przed wdrożeniem leczenia produktem Marumax (0,5 mg dutasterydu + 0,4 mg tamsulosyny chlorowodorku) należy przeprowadzić dokładną analizę stosunku korzyści do ryzyka, uwzględniając potencjalne zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, w tym niewydolności serca. Należy również rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne, włącznie z monoterapią.¹

Rak gruczołu krokowego i guzy o wysokim stopniu złośliwości

W badaniu REDUCE wykazano zwiększoną częstość występowania raka gruczołu krokowego o wysokim stopniu złośliwości (8-10 punktów w skali Gleasona) u mężczyzn stosujących dutasteryd (0,9%) w porównaniu do grupy przyjmującej placebo (0,6%). Związek między stosowaniem dutasterydu a występowaniem tego typu nowotworów nie został jednoznacznie określony. Pacjenci stosujący Marumax powinni być regularnie monitorowani pod kątem możliwości rozwoju raka gruczołu krokowego.²

Monitorowanie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA)

Oznaczanie stężenia PSA w surowicy jest istotnym elementem diagnostyki raka prostaty. Marumax powoduje zmniejszenie średniego stężenia PSA o około 50% po 6 miesiącach leczenia. U pacjentów stosujących ten produkt leczniczy należy:³

• Ustalić nowe wyjściowe stężenie PSA po 6 miesiącach leczenia
• Regularnie monitorować stężenie PSA w czasie leczenia

Każdy potwierdzony wzrost stężenia PSA w stosunku do najniższego oznaczonego poziomu może świadczyć o wystąpieniu raka gruczołu krokowego lub o nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Sytuacja taka wymaga dokładnej oceny klinicznej, nawet jeśli zmierzone wartości mieszczą się w zakresie referencyjnym dla mężczyzn niestosujących inhibitorów 5-α-reduktazy.⁴

Istotne jest, aby przy interpretacji wyników uwzględnić wcześniejsze wartości PSA danego pacjenta. Stosowanie Marumax nie wpływa na możliwość wykorzystania PSA jako wskaźnika diagnostycznego po ustaleniu nowej wartości referencyjnej. Należy pamiętać, że stosunek wolnego PSA do całkowitego PSA pozostaje stały nawet pod wpływem leczenia, co oznacza, że nie jest konieczne korygowanie wartości procentowej wolnego PSA przy diagnozowaniu raka prostaty.⁵

U pacjentów otrzymujących Marumax konieczne jest wykonywanie badania per rectum oraz innych badań diagnostycznych w kierunku raka gruczołu krokowego zarówno przed rozpoczęciem terapii, jak i regularnie w trakcie jej trwania.⁶

Działania niepożądane związane z układem sercowo-naczyniowym

W badaniach klinicznych trwających 4 lata zaobserwowano nieznacznie większą częstość występowania niewydolności serca u pacjentów przyjmujących jednocześnie dutasteryd i leki α1-adrenolityczne (głównie tamsulosynę) w porównaniu z pacjentami, u których nie stosowano terapii skojarzonej. Należy jednak zauważyć, że częstość występowania niewydolności serca była niższa we wszystkich aktywnie leczonych grupach w porównaniu z grupą placebo. Dostępne dane dotyczące dutasterydu lub antagonistów receptora α1-adrenergicznego nie potwierdzają zwiększonego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.⁷

Nowotwór gruczołu sutkowego

W trakcie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu dutasterydu do obrotu odnotowano rzadkie przypadki wystąpienia nowotworów gruczołu sutkowego u mężczyzn. Badania epidemiologiczne nie wykazały jednak zwiększonego ryzyka zachorowania na ten nowotwór u pacjentów przyjmujących inhibitory 5-α-reduktazy. Pacjentów należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłaszali wszelkie zmiany w tkance sutka, takie jak guzki czy wydzielina z brodawki sutkowej.⁸

Zaburzenia czynności nerek

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 10 ml/min), ponieważ nie przeprowadzono badań w tej grupie chorych.⁹

Niedociśnienie

Podczas stosowania tamsulosyny mogą wystąpić spadki ciśnienia tętniczego, które rzadko mogą prowadzić do omdleń. Wyróżniamy dwa rodzaje niedociśnienia, które mogą wystąpić podczas terapii:

1. Niedociśnienie ortostatyczne – pacjentom rozpoczynającym leczenie produktem Marumax należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia pierwszych objawów niedociśnienia ortostatycznego (zawroty głowy, uczucie osłabienia) przyjęli pozycję siedzącą lub leżącą do czasu ustąpienia objawów.¹⁰
2. Niedociśnienie objawowe – podczas jednoczesnego stosowania antagonistów receptora α1-adrenergicznego (w tym tamsulosyny) z inhibitorami PDE5 (np. syldenafil, tadalafil, wardenafil). Przed włączeniem inhibitorów PDE5 u pacjenta przyjmującego antagonistów receptora α1-adrenergicznego należy upewnić się, że jego parametry hemodynamiczne są stabilne. Jednoczesne stosowanie leków z obu tych grup może prowadzić do niedociśnienia objawowego, ponieważ oba rodzaje substancji rozszerzają naczynia krwionośne i mogą obniżać ciśnienie krwi.¹¹

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki

U pacjentów przyjmujących obecnie lub w przeszłości tamsulosynę zaobserwowano śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome) podczas operacji usunięcia zaćmy. Jest to typ zespołu małej źrenicy, który może zwiększać ryzyko powikłań okulistycznych podczas operacji i po niej. Z tego powodu:

• Nie zaleca się rozpoczynania leczenia produktem Marumax u pacjentów, u których planowana jest operacja usunięcia zaćmy
• Chirurdzy i okuliści powinni podczas kwalifikacji do zabiegu ustalić, czy pacjent przyjmuje lub przyjmował produkt Marumax, aby zapewnić odpowiednie środki ostrożności na wypadek wystąpienia IFIS

Istnieją doniesienia o celowości przerwania stosowania tamsulosyny na 1-2 tygodnie przed zabiegiem usunięcia zaćmy, jednak korzyści z takiego postępowania ani optymalny czas odstawienia leku nie zostały jednoznacznie określone.¹²

Ryzyko kontaktu z uszkodzonymi kapsułkami

Dutasteryd wchłaniany jest przez skórę, dlatego kobiety, dzieci i młodzież muszą unikać kontaktu z uszkodzonymi kapsułkami. W przypadku kontaktu z uszkodzonymi kapsułkami, powierzchnię, na której doszło do kontaktu, należy natychmiast przemyć wodą z mydłem.¹³

Interakcje z inhibitorami enzymów CYP3A4 i CYP2D6

Jednoczesne stosowanie tamsulosyny chlorowodorku z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. ketokonazolem) lub w mniejszym stopniu z silnymi inhibitorami CYP2D6 (np. paroksetyną) może zwiększać ekspozycję na tamsulosynę. Dlatego:

• Nie zaleca się stosowania tamsulosyny chlorowodorku u pacjentów przyjmujących silne inhibitory CYP3A4
• Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leku u pacjentów przyjmujących:
  • Umiarkowane inhibitory CYP3A4
  • Silne lub umiarkowane inhibitory CYP2D6
  • Kombinację inhibitorów CYP3A4 i CYP2D6
• Zalecana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze słabym metabolizmem CYP2D6

Takie interakcje mogą prowadzić do zwiększenia stężenia tamsulosyny w organizmie i nasilenia jej działania, w tym działań niepożądanych.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt Marumax nie był badany u pacjentów z chorobami wątroby. Należy zachować ostrożność podczas stosowania go u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby.¹⁵

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Marumax zawiera:

• Żółcień pomarańczową FCF (E 110) – może powodować reakcje alergiczne
• Lecytynę pochodzącą z oleju sojowego – nie należy stosować u pacjentów z nadwrażliwością na orzeszki ziemne albo soję

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, czyli uznawany jest za „wolny od sodu”.¹⁶