Specjalne ostrzeżenia
Kogavant

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie tikagreloru wymaga szczególnej uwagi ze względu na specyfikę jego działania oraz możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące właściwego postępowania terapeutycznego u pacjentów leczonych produktem leczniczym KOGAVANT.¹

Ryzyko krwawień

Przy podejmowaniu decyzji o włączeniu tikagreloru należy zawsze rozważyć stosunek potencjalnych zagrożeń związanych z krwawieniami do korzyści wynikających z zapobiegania zdarzeniom zakrzepowym pochodzenia miażdżycowego. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u pacjentów z następujących grup ryzyka:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. w wyniku niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia lub aktywnych/niedawnych krwawień z przewodu pokarmowego)³
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki mogące zwiększać ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne antykoagulanty lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed podaniem tikagreloru)⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Istotne jest, aby wiedzieć, że transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami. Podobnie zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co podważa jej skuteczność w leczeniu epizodów krwawienia.⁶

W przypadku wystąpienia krwawienia warto rozważyć zastosowanie leków przeciwfibrynolitycznych (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub rekombinowanego czynnika VIIa, które mogą poprawić hemostazę. Po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia, można rozważyć ponowne włączenie tikagreloru.⁷

Zabiegi chirurgiczne

Pacjentów przyjmujących tikagrelor należy poinformować o konieczności powiadamiania lekarzy i stomatologów o stosowaniu leku przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed wdrożeniem nowych produktów leczniczych.⁸

Badanie PLATO wykazało, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) stosujących tikagrelor występowało więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli lek odstawiono tylko na dzień przed zabiegiem. Natomiast gdy lek odstawiono na co najmniej 2 dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.⁹

W przypadku planowych zabiegów chirurgicznych, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.¹⁰

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW), którzy przebyli niedokrwienny udar mózgu, mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO). Należy jednak zauważyć, że do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, którzy przebyli niedokrwienny udar mózgu. Z uwagi na brak odpowiednich danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów tikagrelorem przez okres dłuższy niż rok.¹¹

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Ze względu na ograniczone doświadczenie z zastosowaniem leku u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie chorych.¹²

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania pauz komorowych (głównie bezobjawowych) podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem. Z głównych badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność tikagreloru wykluczono pacjentów ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:¹³

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią

Z uwagi na ograniczone doświadczenie kliniczne, tikagrelor powinien być stosowany w tej grupie pacjentów z zachowaniem szczególnej ostrożności. Podobnie należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię.¹⁴

Należy jednak zauważyć, że w badaniu PLATO nie zaobserwowano klinicznie istotnych działań niepożądanych przy jednoczesnym podawaniu tikagreloru z jednym lub kilkoma lekami wywołującymi bradykardię (w tym beta-adrenolitykami u 96% pacjentów, antagonistami wapnia – diltiazemem i werapamilem u 33% pacjentów oraz digoksyną u 4% pacjentów).¹⁵

W fazie ostrej OZW w badaniu PLATO, pauzy komorowe trwające powyżej 3 sekund występowały częściej u pacjentów leczonych tikagrelorem niż klopidogrelem. Zwiększenie liczby wykrytych pauz komorowych było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Nie stwierdzono jednak żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych tego zjawiska (w tym omdleń czy konieczności wszczepienia rozrusznika).^{3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Zwiększenie liczby wykrytych dzięki badaniu Holtera pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca niż w populacji ogólnej w ostrej fazie OZW, ale nie w obserwacji jednomiesięcznej stosowania tikagreloru, ani nie w porównaniu z klopidogrelem. Nie stwierdzono żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych towarzyszących tej dysproporcji (w tym omdleń lub wszczepień rozrusznika serca) w tej grupie pacjentów”>16}

Po wprowadzeniu produktu do obrotu, u pacjentów stosujących tikagrelor odnotowano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych, głównie u pacjentów z OZW. Należy uwzględnić potencjalny wpływ niedokrwienia mięśnia sercowego oraz jednocześnie stosowanych leków obniżających częstość rytmu serca lub wpływających na przewodzenie jako możliwe czynniki sprzyjające tym zaburzeniom.¹⁷

Duszność

U pacjentów leczonych tikagrelorem raportowano występowanie duszności. Jest ona zazwyczaj łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności przerwania leczenia. Jednak u pacjentów z astmą i/lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone bezwzględne ryzyko duszności podczas stosowania tikagreloru.¹⁸

Tikagrelor powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z astmą i/lub POChP w wywiadzie. Dokładny mechanizm występowania duszności podczas leczenia tikagrelorem pozostaje niewyjaśniony. W przypadku, gdy pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłużenie czasu ich trwania lub nasilenie objawów, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem, jeśli pacjent źle znosi ten stan.¹⁹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychania Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia wystąpienia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.²⁰

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może dojść do wzrostu stężenia kreatyniny, choć mechanizm tego zjawiska nie został dotychczas wyjaśniony. Zaleca się regularną kontrolę czynności nerek zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną. U pacjentów z OZW szczególnie ważne jest wykonanie badania kontrolnego po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem, zwłaszcza u:²¹

• Pacjentów w wieku ≥75 lat
• Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów przyjmujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może wystąpić hiperurykemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dną moczanową w wywiadzie. Z uwagi na mechanizm działania leku, nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²²

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelne schorzenie charakteryzujące się małopłytkowością, mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, objawami neurologicznymi, zaburzeniami czynności nerek lub gorączką. TTP wymaga szybkiego rozpoznania i leczenia, w tym zastosowania plazmaferezy.²³

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi do diagnozy małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.²⁴

Dla właściwej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT konieczne jest uwzględnienie informacji o równoczesnym leczeniu tikagrelorem. U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka kontynuacji leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy charakter HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia związane z jednoczesnym leczeniem antykoagulantem i tikagrelorem.²⁵

Dawka kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie wyników badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg), ponieważ może to wpływać na względną skuteczność tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{300 mg)”>26}

Przedwczesne przerwanie leczenia

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem (produkt KOGAVANT), ponieważ może to skutkować zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu związanego z chorobą podstawową.²⁷

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy KOGAVANT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być stosowany u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²⁸