Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Dulsevia, zawierający duloksetynę, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu u określonych grup pacjentów ze względu na potencjalne zagrożenia oraz konieczność monitorowania stanu klinicznego. Poniżej przedstawione są kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przy zalecaniu tego leku pacjentom.¹

Zaburzenia psychiatryczne

Epizody manii i napady padaczkowe – wymaga się szczególnej ostrożności podczas stosowania duloksetyny u pacjentów, którzy w wywiadzie zgłaszali epizody manii lub mają zdiagnozowane zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Podobnie ostrożność należy zachować u osób z napadami padaczkowymi w wywiadzie.²

Ryzyko samobójstwa – duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy stanu pacjenta. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach terapii, pacjenta należy dokładnie obserwować. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko zachowań samobójczych może paradoksalnie wzrastać we wczesnym okresie poprawy stanu klinicznego.³

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie oraz tych, u których występowały nasilone myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁴

Raportowano przypadki myśli i zachowań samobójczych zarówno w trakcie terapii duloksetyną, jak i krótko po jej zakończeniu. Leczenie pacjentów, zwłaszcza tych z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, szczególnie w początkowym etapie i po zmianie dawki. Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności obserwowania i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi przypadków pogorszenia stanu klinicznego, pojawienia się myśli lub zachowań samobójczych, a także nietypowych zmian w zachowaniu.⁵

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca – u niektórych pacjentów stosowanie duloksetyny wiąże się ze zwiększeniem ciśnienia tętniczego krwi i rozwojem klinicznie istotnego nadciśnienia tętniczego. Raportowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem. Zjawisko to może wynikać z noradrenergicznego działania substancji czynnej.⁶

U pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi chorobami serca zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu terapii. Należy zachować ostrożność u pacjentów, których stan może się pogorszyć w wyniku zwiększonej częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego. W przypadku utrzymującego się wysokiego ciśnienia tętniczego podczas stosowania duloksetyny należy rozważyć redukcję dawki lub stopniowe odstawienie leku.⁷

Istotne jest, aby nie rozpoczynać leczenia duloksetyną u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.⁸

Zaburzenia wzroku

Rozszerzenie źrenic (mydriaza) – odnotowano przypadki rozszerzenia źrenic związane ze stosowaniem duloksetyny. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność zalecając lek pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonym wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem.⁹

Interakcje lekowe i ryzyko zespołu serotoninowego

Zespół serotoninowy – tak jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, podczas stosowania duloksetyny może wystąpić zespół serotoninowy, który jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, takich jak:¹⁰

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Tryptany
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny, takie jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy
• Buprenorfina¹¹

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków wpływających na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.¹²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹³

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Niestabilność układu autonomicznego – tachykardia, zmienne ciśnienie tętnicze, hipertermia
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe – hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Ziele dziurawca zwyczajnego – jednoczesne stosowanie produktu Dulsevia z lekami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może prowadzić do częstszego występowania działań niepożądanych.¹⁴

Zaburzenia hematologiczne

Krwotok – istnieją doniesienia o występowaniu objawów zaburzeń krzepnięcia, takich jak wybroczyny, plamica i krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących SSRI i SNRI, w tym duloksetynę. Duloksetyna może również zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.¹⁵

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i/lub leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ lub kwas acetylosalicylowy) oraz u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do krwawień.¹⁶

Zaburzenia elektrolitowe

Hiponatremia – podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki ze zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).¹⁷

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u osób w podeszłym wieku, szczególnie u pacjentów z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie lub ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów. Należy zachować ostrożność u pacjentów z podwyższonym ryzykiem hiponatremii, tj.:¹⁸

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min), występuje zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek produkt jest przeciwwskazany.¹⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Dulsevia nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży stosującej leki przeciwdepresyjne częściej obserwowano:²⁰

• Zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze)
• Wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną podjęta zostanie decyzja o leczeniu, należy uważnie monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia objawów zachowań samobójczych. Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i rozwój zachowania.²¹

Ból w neuropatii cukrzycowej

W przypadku stosowania duloksetyny w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej zgłaszano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych podczas terapii lub krótko po jej zakończeniu. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania niepokojących myśli lub uczuć.²²

Inne środki ostrożności

Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania duloksetyny i leków, które mogą powodować zaburzenia jej metabolizmu.²³