Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Cordarone

Amiodaron w postaci roztworu do wstrzykiwań (Cordarone 50 mg/ml) podlega szczególnym ograniczeniom w zakresie stosowania i wymaga przestrzegania rygorystycznych środków ostrożności przez personel medyczny. Lek ten, ze względu na swój profil farmakologiczny oraz możliwe działania niepożądane, wymaga szczególnej uwagi podczas podawania i monitorowania pacjenta¹.

Warunki podawania dożylnego amiodaronu

Amiodaron dożylny może być podawany wyłącznie na oddziale intensywnej terapii, gdzie możliwe jest stałe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta, w tym zapisu EKG oraz wartości ciśnienia tętniczego. Gdy tylko jest to możliwe, amiodaron powinien być podawany przez centralny dostęp żylny, co minimalizuje ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych w miejscu podania².

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z objawami niedociśnienia, ciężkiej niewydolności oddechowej oraz niewyrównanej lub ciężkiej niewydolności serca³.

Szczegółowe informacje dotyczące wstrzyknięć dożylnych

Ze względu na ryzyko poważnych zaburzeń hemodynamicznych (ciężkie niedociśnienie, zapaść krążeniowa), wstrzyknięcie dożylne amiodaronu nie jest rutynowo zalecane. Preferowaną metodą podania leku jest infuzja dożylna⁴.

Wstrzyknięcie dożylne amiodaronu jest uzasadnione wyłącznie w sytuacjach nagłych, gdy inne leki okazały się nieskuteczne. Dawka wynosi około 5 mg/kg masy ciała. Amiodaron powinien być podawany we wstrzyknięciu trwającym co najmniej 3 minuty, z wyjątkiem resuscytacji krążeniowo-oddechowej związanej z migotaniem komór, gdy defibrylacja nie przynosi efektu⁵.

Kolejne wstrzyknięcie może być powtórzone nie wcześniej niż po 15 minutach, nawet jeśli w pierwszym wstrzyknięciu podano tylko zawartość jednej ampułki (150 mg), ze względu na ryzyko wystąpienia nieodwracalnej zapaści krążeniowej. Jeżeli wymagane są kolejne dawki amiodaronu, należy je podawać w formie infuzji dożylnej⁶.

Podczas podawania amiodaronu należy przestrzegać następujących zasad: nie mieszać innych leków z amiodaronem w tej samej strzykawce oraz nie wstrzykiwać innych leków w ten sam dostęp żylny⁷.

Zaburzenia czynności serca

Działanie farmakologiczne amiodaronu powoduje charakterystyczne zmiany w zapisie EKG, w tym wydłużenie odstępu QT (związane z wydłużeniem okresu repolaryzacji) z możliwym pojawieniem się fali U. Należy podkreślić, że zmiany te nie świadczą o zatruciu amiodaronem⁸.

Podczas leczenia amiodaronem istnieje ryzyko pojawienia się nowego typu zaburzeń rytmu serca lub pogorszenia leczonych arytmii, co w niektórych przypadkach może prowadzić do zgonu. Trudno jest jednak rozróżnić, czy wynika to z braku skuteczności leku, jego działania proarytmicznego, czy nasilenia istniejącej arytmii. Warto podkreślić, że działanie proarytmiczne amiodaronu jest zgłaszane rzadziej niż w przypadku innych leków przeciwarytmicznych⁹.

Działanie proarytmiczne amiodaronu występuje szczególnie w wyniku interakcji z lekami wydłużającymi odstęp QT i/lub w przypadku zaburzeń elektrolitowych. Mimo wydłużenia odstępu QT, amiodaron charakteryzuje się niską aktywnością wywoływania zaburzeń rytmu typu torsade de pointes¹⁰.

Ciężka bradykardia i blok serca

Szczególnej uwagi wymaga jednoczesne stosowanie amiodaronu ze schematami zawierającymi sofosbuwir. Zaobserwowano zagrażające życiu przypadki bradykardii i bloku serca podczas takiego leczenia skojarzonego. Bradykardia występowała zwykle w ciągu kilku godzin do dni od rozpoczęcia terapii, choć opisywano również przypadki, gdy ten czas był dłuższy, do 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego HCV¹¹.

Pacjentom przyjmującym schemat zawierający sofosbuwir amiodaron należy podawać wyłącznie wtedy, gdy stosowanie innych alternatywnych leków przeciwarytmicznych jest przeciwwskazane lub nie są one tolerowane¹².

Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie amiodaronu i schematu zawierającego sofosbuwir, zaleca się:

• Monitorowanie czynności serca u pacjentów w warunkach szpitalnych przez pierwsze 48 godzin od rozpoczęcia jednoczesnego podawania¹³
• Następnie częstość pracy serca powinna być monitorowana w warunkach ambulatoryjnych lub samodzielnie przez pacjenta, codziennie przez co najmniej pierwsze 2 tygodnie leczenia¹⁴

Ze względu na długi okres półtrwania amiodaronu, monitorowanie czynności serca w opisany powyżej sposób jest również konieczne u pacjentów, którzy przerwali stosowanie amiodaronu w ciągu ostatnich kilku miesięcy i mają rozpocząć leczenie schematem zawierającym sofosbuwir¹⁵.

Wszyscy pacjenci przyjmujący amiodaron w skojarzeniu ze schematem zawierającym sofosbuwir powinni być poinformowani o ryzyku wystąpienia objawów bradykardii i bloku serca oraz o konieczności niezwłocznego zwrócenia się o pomoc lekarską w przypadku ich wystąpienia¹⁶.

Zaburzenia układu oddechowego

Wystąpienie duszności i nieproduktywnego kaszlu może wskazywać na toksyczne działanie amiodaronu na płuca, takie jak śródmiąższowe zapalenie płuc. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śródmiąższowego zapalenia płuc po zastosowaniu amiodaronu w postaci dożylnej¹⁷.

W przypadku podejrzenia śródmiąższowego zapalenia płuc u pacjenta, u którego wystąpiła duszność wysiłkowa (jako jedyny objaw lub związana z pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta, takimi jak zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka), należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. W takiej sytuacji należy ponownie ocenić zasadność kontynuowania leczenia amiodaronem, ponieważ śródmiąższowe zapalenie płuc jest zazwyczaj odwracalne po wczesnym odstawieniu leku¹⁸.

Objawy kliniczne śródmiąższowego zapalenia płuc ustępują zazwyczaj po upływie 3-4 tygodni od odstawienia amiodaronu, z następową stopniową poprawą wyników badań radiologicznych i czynnościowych płuc w okresie kilku miesięcy. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy rozważyć wprowadzenie leczenia z zastosowaniem kortykosteroidów¹⁹.

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkich powikłań oddechowych, czasami prowadzących do zgonu, występujących zwykle bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych). Może to być związane z interakcją z tlenem podawanym w dużym stężeniu²⁰.

Znieczulenie

Przed zabiegiem chirurgicznym należy bezwzględnie poinformować anestezjologa o stosowaniu przez pacjenta amiodaronu²¹.

Zaburzenia czynności wątroby

Zaleca się regularne i ścisłe monitorowanie czynności wątroby (oznaczanie aktywności aminotransferaz) podczas leczenia amiodaronem, począwszy od momentu rozpoczęcia terapii²².

Dawkowanie amiodaronu należy zmniejszyć lub zakończyć leczenie w przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz 3-krotnie powyżej górnej granicy normy, co może świadczyć o wystąpieniu:

• Ostrych, ciężkich zaburzeń czynności wątroby (w tym ciężkiej niewydolności komórek wątrobowych lub niewydolności wątroby, czasami prowadzących do zgonu)²³
• Przewlekłych zaburzeń czynności wątroby²⁴

Zaburzenia czynności wątroby mogą wystąpić podczas stosowania amiodaronu zarówno w postaci doustnej, jak i dożylnej, a także w ciągu 24 godzin od dożylnego podania leku²⁵.

Kliniczne i biologiczne objawy przewlekłych zaburzeń czynności wątroby mogą być o niewielkim nasileniu (możliwe powiększenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferaz 1,5 do 5 razy powyżej górnej granicy normy). Te nieprawidłowości zwykle ustępują po odstawieniu leczenia amiodaronem, jednak zgłaszano również przypadki zakończone zgonem²⁶.

Ciężkie reakcje skórne

Należy natychmiast przerwać leczenie amiodaronem, jeśli podczas jego stosowania pojawią się reakcje skórne mogące wskazywać na wystąpienie ciężkich zespołów dermatologicznych:

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) – postępująca wysypka z pęcherzami lub zmiany na błonach śluzowych, gorączka i bóle stawowe²⁷
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN) – ciężka gwałtownie przebiegająca choroba objawiająca się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi nadżerkami na skórze, spełzaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką²⁸
• Pęcherzowe zapalenie skóry²⁹
• Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)³⁰

Wymienione powyżej reakcje skórne mogą zagrażać życiu pacjenta, a nawet prowadzić do zgonu³¹.

Zaburzenia oka

W przypadku wystąpienia niewyraźnego widzenia lub pogorszenia widzenia należy niezwłocznie przeprowadzić kompletne badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka oftalmoskopem³².

Stwierdzenie neuropatii nerwu wzrokowego i/lub zapalenia nerwu wzrokowego wymaga natychmiastowego odstawienia leczenia amiodaronem ze względu na możliwość progresji do utraty wzroku³³.

Oddziaływanie z innymi lekami

Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie amiodaronu z następującymi lekami:

• Leki beta-adrenolityczne³⁴
• Antagoniści kanałów wapniowych zwalniający rytm serca (werapamil, diltiazem)³⁵
• Drażniące leki przeczyszczające, które mogą powodować hipokaliemię³⁶