Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Calipra

Produkt leczniczy Calipra, zawierający 40 mg atorwastatyny w postaci atorwastatyny wapniowej trójwodnej, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku, które należy uwzględnić przy jego przepisywaniu pacjentom.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii produktem Calipra konieczne jest wykonanie badań czynnościowych wątroby, które następnie należy okresowo powtarzać w trakcie leczenia. Dodatkowe badania wątrobowe należy zlecić, gdy u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy podmiotowe lub przedmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby. Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają regularnego monitorowania do momentu normalizacji parametrów.²

Jeżeli aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotności górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki Calipra lub całkowite odstawienie leku. Szczególną ostrożność należy zachować stosując lek u osób spożywających znaczne ilości alkoholu oraz pacjentów z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego u pacjentów po udarze mózgu

Na podstawie badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) stwierdzono, że u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienia mózgu (TIA), rozpoczęcie leczenia atorwastatyną w dawce 80 mg może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru krwotocznego w porównaniu do placebo.⁴

Szczególne ryzyko udaru krwotocznego obserwowano u pacjentów z udarem krwotocznym lub zawałem zatokowym (lakunarnym) w wywiadzie. W przypadku tych pacjentów należy dokonać starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed zastosowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując dolegliwości mięśniowe, zapalenie mięśni oraz miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy. Rabdomioliza jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, charakteryzującym się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) powyżej dziesięciokrotności GGN, mioglobinemią i mioglobinurią, która może prowadzić do niewydolności nerek.⁶

Zgłaszano również bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas lub po zakończeniu leczenia statynami. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych, podwyższoną aktywnością CK w surowicy utrzymującą się mimo przerwania leczenia, obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA oraz poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁷

Czynniki predysponujące do rabdomiolizy

Szczególną ostrożność należy zachować przepisując atorwastatynę pacjentom z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczać aktywność CK w następujących sytuacjach:⁸

• Zaburzenie czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Dodatni wywiad indywidualny lub rodzinny w kierunku dziedzicznych chorób mięśni
• Wystąpienie w przeszłości działań toksycznych po przyjęciu statyny lub fibratu
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie znacznych ilości alkoholu
• Wiek powyżej 70 lat (należy rozważyć oznaczenie CK w zależności od obecności innych czynników predysponujących do rabdomiolizy)
• Sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia atorwastatyny w wyniku interakcji lub w szczególnych subpopulacjach pacjentów, w tym genetycznych⁹

W wymienionych przypadkach należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem leku oraz zaleca się monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Jeżeli aktywność CK przed rozpoczęciem leczenia jest znacznie zwiększona (powyżej pięciokrotności GGN), nie należy rozpoczynać terapii.¹⁰

Monitorowanie aktywności kinazy kreatynowej

Przy oznaczaniu aktywności CK należy unikać wykonywania badania po intensywnym wysiłku fizycznym lub w obecności innych potencjalnych przyczyn podwyższenia aktywności enzymu, ponieważ utrudnia to interpretację wyników. Jeśli przed rozpoczęciem leczenia stwierdza się istotne zwiększenie aktywności CK (powyżej pięciokrotności GGN), oznaczenie należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.¹¹

Postępowanie w przypadku objawów mięśniowych

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia bólu mięśniowego, bolesnych kurczy mięśni lub osłabienia siły mięśniowej, szczególnie jeśli towarzyszy temu złe samopoczucie lub gorączka.¹²

W przypadku wystąpienia objawów mięśniowych podczas stosowania atorwastatyny należy oznaczać aktywność CK. Jeśli stwierdzi się znaczne zwiększenie aktywności CK (powyżej pięciokrotności GGN), lek należy odstawić. Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i powodują codzienny dyskomfort, należy rozważyć odstawienie leku, nawet jeśli aktywność CK nie przekracza pięciokrotności GGN.¹³

Po ustąpieniu objawów i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w minimalnej dawce, pod warunkiem ścisłego monitorowania stanu pacjenta. Leczenie należy bezwzględnie przerwać w przypadku klinicznie istotnego zwiększenia aktywności CK (powyżej dziesięciokrotności GGN) lub przy stwierdzeniu lub podejrzeniu rabdomiolizy.¹⁴

Interakcje lekowe związane z ryzykiem rabdomiolizy

Ryzyko rabdomiolizy jest wyższe, gdy atorwastatyna jest stosowana jednocześnie z lekami mogącymi zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:¹⁵

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportowych: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib¹⁶

Jeśli to możliwe, należy rozważyć stosowanie alternatywnych (niewchodzących w interakcje) leków. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. Gdy pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się stosowanie niższej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć niższą dawkę początkową atorwastatyny oraz odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.¹⁷

Przeciwwskazania dla jednoczesnego stosowania z kwasem fusydowym

Produktu Calipra nie należy przyjmować jednocześnie z kwasem fusydowym przeznaczonym do układowego stosowania ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym.¹⁸

U pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne). Pacjenta należy poinformować, aby w razie wystąpienia objawów osłabienia siły mięśniowej, bólu mięśni lub bolesności niezwłocznie zgłosił się do lekarza.¹⁹

Leczenie statynami można wznowić po siedmiu dniach od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe układowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu Calipra z kwasem fusydowym należy rozważyć indywidualnie i pod ścisłą kontrolą lekarza.²⁰

Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie atorwastatyny. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.²¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Istnieją doniesienia o wyjątkowych przypadkach śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, szczególnie podczas długotrwałej terapii. Objawy, które mogą wystąpić u pacjentów, obejmują:²²

• Duszność
• Suchy kaszel
• Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

Jeśli podejrzewa się śródmiąższową chorobę płuc, należy odstawić statyny.²³

Ryzyko cukrzycy

Niektóre dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się przerywać leczenia statynami.²⁴

Pacjenci z grupy ryzyka cukrzycy (stężenie glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/L, BMI > 30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być poddawani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^{Stosowanie u dzieci i młodzieży}

W trzyletnim badaniu oceniającym dojrzewanie i rozwój w ujęciu całościowym, dojrzałość płciową według skali Tannera oraz wzrost i masę ciała, nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu atorwastatyny na rozwój i dojrzewanie płciowe dzieci i młodzieży.²⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Calipra zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującymi zaburzeniami dziedzicznymi w postaci nietolerancji galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.²⁷

Produkt leczniczy Calipra zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁸