Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvastatin Medreg

Przed wdrożeniem terapii produktem Atorvastatin Medreg należy zapoznać się z następującymi specjalnymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności, mającymi na celu zapewnienie bezpieczeństwa i efektywności leczenia. Ze względu na właściwości farmakologiczne statyn, stosowanie produktu Atorvastatin Medreg wymaga szczególnej uwagi w określonych grupach pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Wpływ na wątrobę

Monitorowanie funkcji wątroby jest niezbędne podczas leczenia atorwastatyną. Przed rozpoczęciem terapii, jak również regularnie w jej trakcie, zaleca się wykonywanie okresowych badań kontrolnych funkcji wątroby. Pacjenci, u których pojawią się objawy sugerujące uszkodzenie wątroby, powinni zostać natychmiast poddani diagnostyce wątrobowej. W przypadku gdy aktywność aminotransferaz przekracza trzykrotnie górną granicę normy (GGN) i stan taki się utrzymuje, zalecana jest redukcja dawki lub całkowite odstawienie leku.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie, gdyż stanowią oni grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń wątrobowych.³

Pacjenci po udarze – wyniki badania SPARCL

Istotne dane kliniczne pochodzące z badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia udarów krwotocznych u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg, którzy wcześniej przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), a nie cierpieli na chorobę niedokrwienną serca. Ryzyko to jest szczególnie wyraźne w grupie pacjentów, którzy przed włączeniem do badania przebyli udar krwotoczny lub zawał lakunarny.⁴

W przypadku pacjentów z wywiadem udaru krwotocznego lub zawału lakunarnego stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia w tej grupie pacjentów należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego w kontekście oczekiwanych korzyści terapeutycznych.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, atorwastatyna może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując dolegliwości mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁷

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Niedoczynność tarczycy⁹
• Zaburzenia czynności nerek¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹¹
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu¹³
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁴
• W sytuacjach potencjalnie zwiększających stężenie leku w osoczu, np. w przypadku interakcji lekowych oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych¹⁵

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści terapii oraz zaleca się monitorowanie objawów klinicznych.¹⁶

Jeżeli aktywność kinazy kreatynowej (CK) w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn mogących powodować jej wzrost, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 razy GGN), należy wykonać ponowny pomiar po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyników.^{Zalecenia podczas leczenia}

Pacjenci powinni być poinstruowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁹

W przypadku pojawienia się tych objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. W zależności od wyników badania należy podjąć następujące działania:²⁰

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić²²
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej²³

Leczenie atorwastatyną musi zostać natychmiast przerwane w przypadku znacznego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę.^{Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy jest znacząco zwiększone podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu. Do tej grupy należą:²⁵

• Silne inhibitory CYP3A4, w tym: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir²⁶
• Inhibitory proteazy HIV, w tym: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁷
• Fibraty (np. gemfibrozyl) i inne pochodne kwasu fibrynowego²⁸
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)²⁹
• Erytromycyna, niacyna lub ezetymib³⁰

W miarę możliwości zaleca się rozważenie stosowania alternatywnych leków, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. W przypadkach, gdy jednoczesne stosowanie atorwastatyny z wymienionymi lekami jest konieczne, należy dokładnie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii.³¹

U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zalecana jest redukcja maksymalnej dawki atorwastatyny. W przypadku stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć również zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Podczas terapii skojarzonej zaleca się ścisłą obserwację kliniczną pacjenta.³²

Interakcja z kwasem fusydowym

Istnieje bezwzględne przeciwwskazanie do jednoczesnego stosowania atorwastatyny z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo oraz przez 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. Istnieją udokumentowane przypadki rabdomiolizy (w tym zgony) u pacjentów otrzymujących to połączenie leków.³³

U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego podawania kwasu fusydowego należy przerwać leczenie atorwastatyną na cały okres terapii kwasem fusydowym. Pacjenci powinni zostać pouczeni o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.³⁴

Leczenie atorwastatyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach wymagających długoterminowego stosowania kwasu fusydowego, np. w ciężkich zakażeniach, jednoczesne podawanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarskim.³⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie zaobserwowano istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena opierała się na skali dojrzewania Tannera oraz pomiarach wysokości i masy ciała.³⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas leczenia niektórymi statynami zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować: duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). Jeśli u pacjenta podejrzewa się śródmiąższową chorobę płuc, należy przerwać leczenie atorwastatyną.³⁷

Cukrzyca

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże korzyści związane ze zmniejszeniem ryzyka chorób naczyniowych przeważają nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno to być powodem przerwania leczenia statynami.³⁸

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/L, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być poddani obserwacji klinicznej i biochemicznej zgodnie z aktualnymi wytycznymi.^Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie produktu Atorvastatin Medreg. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁴⁰

Substancje pomocnicze

Produkt Atorvastatin Medreg zawiera laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.⁴¹