Uraz rdzenia kręgowego
Uraz rdzenia kręgowego (URK) to poważne uszkodzenie nerwów przesyłających sygnały z mózgu, skutkujące utratą funkcji ruchowych i czuciowych poniżej miejsca urazu. Objawy obejmują porażenie, zaburzenia funkcji pęcherza i jelit oraz pogorszenie funkcji oddechowych, zwłaszcza przy uszkodzeniach szyjnego odcinka. Leczenie skupia się na stabilizacji pacjenta, zapobieganiu powikłaniom przez odpowiednią opiekę pielęgniarską, intensywną rehabilitację oraz wsparcie psychologiczne. Kluczowe są także indywidualne programy zarządzania funkcją pęcherza i jelit oraz edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie samopielęgnacji i adaptacji do nowej sytuacji zdrowotnej.
-
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Uraz rdzenia kręgowego (URK) to poważne uszkodzenie nerwów rdzenia kręgowego, prowadzące do częściowej lub całkowitej utraty funkcji motorycznych, sensorycznych oraz zaburzeń funkcji autonomicznych, takich jak kontrola pęcherza i jelit. Rocznie w USA diagnozuje się około 12 000 nowych przypadków, a globalnie żyje ponad 15 milionów osób z URK. Urazy dzieli się na kompletne i niekompletne, a ich lokalizacja (szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy) determinuje zakres deficytów, np. tetraplegia przy uszkodzeniu szyjnym. Diagnostyka opiera się na badaniu neurologicznym z użyciem skali ASIA oraz ocenie funkcji oddechowej, hemodynamicznej, skóry i funkcji pęcherza oraz jelit. W fazie ostrej kluczowe jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, stabilizacja kręgosłupa, monitorowanie parametrów życiowych i zapobieganie powikłaniom, takim jak odleżyny, zakrzepica żył głębokich czy dysrefleksja autonomiczna.
Opieka pielęgniarska nad pacjentami z URK obejmuje kompleksową rehabilitację, zarządzanie funkcją pęcherza i jelit (np. regularne opróżnianie pęcherza, programy wypróżnień, edukacja w zakresie samocewnikowania), a także wsparcie psychologiczne i edukację pacjenta oraz rodziny. Planowanie wypisu wymaga interdyscyplinarnej koordynacji, dostosowania środowiska domowego i zapewnienia ciągłości opieki. Specjalistyczna pielęgniarska opieka długoterminowa koncentruje się na monitorowaniu powikłań, kontynuacji rehabilitacji i adaptacji do zmieniających się potrzeb pacjenta. Nowoczesne podejścia obejmują wykorzystanie stymulacji rdzenia kręgowego, zaawansowanych urządzeń medycznych oraz telezdrowia. Pielęgniarki pełnią kluczową rolę w ocenie, interwencjach, edukacji i rzecznictwie, co znacząco wpływa na poprawę jakości życia i maksymalizację niezależności osób z URK.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia zakresu ruchu, drenaż ułożeniowy, dysfagia, dysrefleksja autonomiczna, hipotensja, infekcja dróg moczowych, integralność skóry, niedrożność jelit, nieskuteczny wzorzec oddychania, nietrzymanie moczu, objętość oddechowa, odleżyna, odmiedniczkowe zapalenie nerek, paraplegia, perfuzja tkanek, rdzeń kręgowy, samocewnikowanie, skala ASIA, stan przedrzucawkowy, stymulacja rdzenia kręgowego, terapia wodna, tetraplegia, unieruchomienie kręgosłupa, uraz rdzenia kręgowego, wózek inwalidzki, wstrząs neurogenny, zaburzenia wydalania moczu, zakrzepica żył głębokich, zanik mięśni, zaparcie -
Diagnostyka i diagnoza
Uraz rdzenia kręgowego (SCI) wymaga szybkiej i precyzyjnej diagnostyki, obejmującej szczegółowe badanie neurologiczne oraz zaawansowane techniki obrazowania. Wstępna ocena powinna uwzględniać siłę mięśniową, czucie (dotyk, ból, temperatura), odruchy, funkcje oddechowe oraz stan przytomności. Badania obrazowe, takie jak RTG, tomografia komputerowa (CT) oraz rezonans magnetyczny (MRI), są kluczowe w identyfikacji uszkodzeń kostnych i tkanek miękkich. MRI, ze szczególnym uwzględnieniem sekwencji Spin-echo T1, gradient-echo T2 i STIR, jest najbardziej przydatne do oceny rdzenia kręgowego, zwłaszcza w przypadkach SCIWORA, SCIWNA i SCIWORET, gdzie nie stwierdza się zmian w standardowych badaniach obrazowych. Diagnostyka uzupełniana jest przez mielografię, badania potencjałów somatosensorycznych wywołanych (SSEP) oraz elektromiografię (EMG) i badania przewodnictwa nerwowego.
Klasyfikacja urazów rdzenia kręgowego według skali ASIA (A-E) pozwala na ocenę stopnia i poziomu uszkodzenia neurologicznego, co jest niezbędne do planowania leczenia i rokowania. Stopień A oznacza całkowite upośledzenie funkcji motorycznych i czuciowych, natomiast stopień E wskazuje na zachowanie pełnej funkcji. Urazy dzieli się na całkowite i niecałkowite, a lokalizacja urazu determinuje wystąpienie tetraplegii (urazy szyjne) lub paraplegii (urazy piersiowe i lędźwiowe). W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić stany takie jak poprzeczne zapalenie rdzenia, AIDP, miastenię oraz ucisk zewnątrztwardówkowy. Nowoczesne podejścia obejmują także ocenę biomarkerów w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy, które korelują z ciężkością urazu i mogą skrócić czas do interwencji chirurgicznej, co jest kluczowe dla poprawy rokowania pacjentów z SCI.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Diagnostyka i diagnoza
badanie fizykalne, badanie neurologiczne, badanie przewodnictwa nerwowego, biomarker, elektromiografia, funkcja oddechowa, krwiak, kwadriplegia, miastenia, mielografia, obrzęk szpiku kostnego, oddział ratunkowy, paraplegia, płyn mózgowo-rdzeniowy, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, potencjały somatosensoryczne wywołane, przepuklina dysku, rezonans magnetyczny, ropień, siła mięśniowa, skala ASIA, skrzep krwi, tetraplegia, tomografia komputerowa, uraz rdzenia kręgowego, wstrząs neurogenny, zdjęcie rentgenowskie, złoty standard, zwyrodnienie kręgosłupa -
Epidemiologia
Uraz rdzenia kręgowego (URK) pozostaje istotnym problemem zdrowotnym o wysokiej śmiertelności i niepełnosprawności, z globalną zapadalnością szacowaną na 23,77 (95% CI, 21,50-26,15) na milion osób, w tym 26,48 (95% CI, 24,15-28,93) na milion dla urazów traumatycznych (TURK) oraz 17,93 (95% CI, 13,30-23,26) na milion dla urazów nietraumatycznych (NURK). W USA zapadalność wynosi około 40/milion, z 12 000-17 000 nowych przypadków rocznie, a w Europie wskaźniki wahają się od 8,3 do 33,6/milion. Epidemiologia URK charakteryzuje się wzrostem średniego wieku pacjentów (z 28,3 lat w latach 70. do ponad 60 lat w Japonii od 2014 r.) oraz dominacją mężczyzn (stosunek około 3:1). Główne przyczyny to wypadki komunikacyjne (29,9%), upadki (37,1%) i przemoc, z rosnącym udziałem upadków w populacjach starzejących się. Najczęściej uszkodzony jest odcinek szyjny rdzenia, a niekompletna tetraplegia stanowi 48,4% przypadków TURK. Pomimo postępów w leczeniu i rehabilitacji, powrót neurologiczny i funkcjonalny pozostaje stabilny od dwóch dekad.
Śmiertelność po URK jest wyższa przy urazach szyjnych (C1-C4) i rośnie wraz z wiekiem, pozostając podwyższona nawet 12 miesięcy po urazie, zwłaszcza u osób starszych. Wskaźnik śmiertelności wewnątrzszpitalnej jest niemal trzykrotnie wyższy w krajach o niskim i średnim dochodzie. Koszty medyczne w USA wynoszą od 500 000 do 2 milionów dolarów na pacjenta przez całe życie. Epidemiologiczny nadzór, prowadzony m.in. przez NSCISC, jest kluczowy dla monitorowania trendów i planowania prewencji, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka, takich jak młodzi mężczyźni (wypadki komunikacyjne, sport) oraz osoby starsze (upadki). Wyzwania przyszłości to dokładniejsze profilowanie pacjentów z URK, optymalizacja opieki długoterminowej oraz ukierunkowane programy prewencyjne, zwłaszcza wobec rosnącej liczby urazów w starszych grupach wiekowych i stabilnej wysokiej zapadalności TURK na poziomie 20-45/milion rocznie.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Epidemiologia
-
Leczenie
Uraz rdzenia kręgowego (URK) stanowi poważne wyzwanie kliniczne, prowadząc do trwałych deficytów motorycznych, czuciowych i autonomicznych. Wczesna interwencja obejmuje unieruchomienie kręgosłupa, podtrzymanie funkcji oddechowych oraz zapobieganie wstrząsowi i powikłaniom, takim jak zakrzepy czy infekcje. Farmakologicznie stosuje się metyloprednizolon w dawce 30 mg/kg w bolusie przez 15 minut, następnie infuzję 5,4 mg/kg/h przez 23 godziny, podawaną w ciągu 8 godzin od urazu, co według badań NASCIS II i III może poprawić funkcje neurologiczne. Wskazana jest pilna dekompresja chirurgiczna w przypadku postępującego pogorszenia neurologicznego, stabilizacja kręgosłupa oraz usunięcie ciał obcych i fragmentów kostnych. Kompleksowa rehabilitacja, obejmująca fizjoterapię, terapię zajęciową, trening lokomocyjny oraz nowoczesne metody, takie jak stymulacja elektryczna rdzenia czy terapia wodna, jest kluczowa dla maksymalizacji funkcji i jakości życia pacjentów.
Nowoczesne technologie medyczne, w tym egzoszkielety, funkcjonalna stymulacja elektryczna (FES), przezskórna stymulacja rdzenia kręgowego oraz zaawansowane metody inżynierii tkankowej i terapii komórkowej, oferują obiecujące perspektywy w regeneracji i poprawie funkcji neurologicznych po URK. Terapie eksperymentalne, takie jak zastosowanie światła podczerwonego do redukcji stresu oksydacyjnego czy wstrzykiwalne rusztowania biopolimerowe, wykazują potencjał w odbudowie mieliny i redukcji bliznowacenia glejowego. Kompleksowa opieka interdyscyplinarna, angażująca specjalistów z zakresu neurologii, neurochirurgii, rehabilitacji, psychologii i innych dziedzin, jest niezbędna do optymalizacji wyników leczenia, zarządzania powikłaniami (np. spastyczność, ból neuropatyczny, dysfunkcje pęcherza i jelit) oraz wsparcia psychospołecznego pacjentów. Wdrożenie wielomodalnych strategii terapeutycznych i rehabilitacyjnych stanowi obecnie standard w opiece nad chorymi z URK, a dalsze badania kliniczne i technologiczne dają nadzieję na poprawę rokowań.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Leczenie
dysrefleksja autonomiczna, egzoszkielet, fizjoterapeuta, funkcja mięśniowa, funkcjonalna stymulacja elektryczna, inżynieria tkankowa, kołnierz szyjny, komórki macierzyste, kortykosteroid, metyloprednizolon, odpowiedź zapalna, pęcherz neurogenny, przepuklina dysku, stymulacja elektryczna rdzenia kręgowego, stymulator nerwu przeponowego, terapeuta zajęciowy, terapia komórkowa, terapia wodna, unieruchomienie kręgosłupa, uraz rdzenia kręgowego, uszkodzenie rdzenia kręgowego, wolne rodniki, zatrzymanie moczu, zespół rehabilitacyjny -
Objawy
Uraz rdzenia kręgowego (URK) prowadzi do czasowych lub trwałych zaburzeń funkcji rdzenia, których zakres zależy od poziomu i kompletności uszkodzenia. Klasyfikacja obejmuje urazy kompletne, charakteryzujące się całkowitą utratą funkcji czuciowych i ruchowych poniżej poziomu uszkodzenia, oraz niekompletne, z zachowaniem części funkcji, co zwiększa szanse na regenerację. Lokalizacja urazu determinuje zakres porażenia: tetraplegia przy uszkodzeniu odcinka szyjnego, paraplegia przy uszkodzeniach piersiowego, lędźwiowego lub krzyżowego. Wstrząs rdzeniowy, trwający od kilku godzin do tygodni, objawia się przejściową utratą odruchów i funkcji motorycznych. Objawy kliniczne obejmują osłabienie lub porażenie mięśni, spastyczność, zaburzenia czucia, ból neuropatyczny, dysfunkcje autonomiczne (np. zaburzenia termoregulacji, kontroli pęcherza i jelit), a także problemy z oddychaniem, szczególnie przy urazach szyjnych powyżej poziomu C4.
Patofizjologia urazu rdzenia przebiega w trzech fazach: ostrej (bezpośrednie uszkodzenie mechaniczne i kaskada biochemiczna), wtórnej (obrzęk, zapalenie, apoptoza) oraz przewlekłej (tworzenie blizny glejowej, syringomielia, spastyczność, przewlekły ból neuropatyczny). Przewlekłe powikłania obejmują ból neuropatyczny (60-80% pacjentów), spastyczność (65-93%), dysrefleksję autonomiczną (wzrost ciśnienia tętniczego o 20-40 mmHg powyżej normy), ryzyko infekcji dróg oddechowych, zakrzepicę żylną, osteoporozę, odleżyny oraz zaburzenia funkcji seksualnych. Rokowanie zależy od poziomu i kompletności urazu, czasu do interwencji, wieku pacjenta oraz dostępu do rehabilitacji; największa poprawa funkcji następuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Wczesne rozpoznanie i monitorowanie, zwłaszcza u pacjentów bez początkowych objawów neurologicznych, jest kluczowe dla optymalnego leczenia i rehabilitacji.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Objawy
apoptoza, blizna glejowa, ból neuropatyczny, bradykardia, dysrefleksja autonomiczna, kwadriplegia, odleżyny, osteoporoza, paraplegia, parestezje, pęcherz neurogenny, przykurcze, spastyczność, syringomielia, tachykardia, tetraplegia, uraz rdzenia kręgowego, wstrząs rdzeniowy, zaburzenia autonomiczne, zakrzepica żylna -
Patofizjologia i mechanizm
Uraz rdzenia kręgowego (SCI) to poważne uszkodzenie neurologiczne, które prowadzi do trwałych deficytów motorycznych, sensorycznych i autonomicznych. Patofizjologia SCI obejmuje uszkodzenie pierwotne, będące bezpośrednim urazem mechanicznym rdzenia, oraz uszkodzenie wtórne, które rozwija się w wyniku złożonych procesów biologicznych, takich jak niedokrwienie, stres oksydacyjny, ekscytotoksyczność, stan zapalny i śmierć komórek (apoptoza i nekroza). Uszkodzenie pierwotne może być spowodowane kompresją, laceracją, stłuczeniem lub maceracją rdzenia, z czego stłuczenie stanowi 25-40% przypadków. Uszkodzenie wtórne rozwija się w ciągu minut do miesięcy po urazie i obejmuje m.in. zwiększoną przepuszczalność naczyń, obrzęk cytotoksyczny, deregulację jonową (wzrost Ca2+, Na+, spadek K+), peroksydację lipidów oraz tworzenie blizny glejowej, co ogranicza regenerację. Niedokrwienie i hipotensja po urazie są kluczowymi czynnikami pogarszającymi rokowanie, a dysfunkcja mitochondrialna prowadzi do nadprodukcji reaktywnych form tlenu (ROS) i azotu (RNS), nasilając uszkodzenia komórkowe.
Obecne leczenie SCI obejmuje dekompresję chirurgiczną, kontrolę hemodynamiczną oraz stosowanie metyloprednizolonu w wybranych przypadkach, jednak efekty terapeutyczne są umiarkowane. Nowoczesne strategie neuroprotekcyjne i neuroregeneracyjne koncentrują się na minimalizacji wtórnego uszkodzenia oraz promowaniu regeneracji neuronalnej poprzez podejścia farmakologiczne, niefarmakologiczne oraz komórkowe i genetyczne. Przykładem innowacyjnej terapii jest transplantacja egzogennych mitochondriów, która zmniejsza produkcję ROS, hamuje apoptozę (obniżając ekspresję białek Grp78, Chop, P-Akt), redukuje bliznę glejową i wspomaga regenerację mieliny oraz aksonów (wzrost GAP-43). Rokowanie zależy od stopnia i lokalizacji urazu; całkowite urazy rdzenia mają niskie szanse na powrót funkcji, zwłaszcza po 72 godzinach, natomiast niekompletne zespoły rdzeniowe rokują lepiej. Postępy w badaniach klinicznych, w tym faza II terapii autologicznych makrofagów, dają nadzieję na poprawę jakości życia pacjentów z SCI.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Patofizjologia i mechanizm
apoptoza, blizna glejowa, bradykardia, dekompresja chirurgiczna, demielinizacja, dysfunkcja autonomiczna, dysfunkcja mitochondrialna, dysfunkcja motoryczna, dysfunkcja sensoryczna, ekscytotoksyczność, glioza, gojenie ran, hipoperfuzja, hipotensja, homeostaza jonowa, kompresja rdzenia kręgowego, metyloprednizolon, nekroza, neuroprotekcja, neuroregeneracja, niedokrwienie rdzenia kręgowego, obrzęk cytotoksyczny, oligodendrocyt, patofizjologia, peroksydacja lipidów, reaktywne formy azotu, reaktywne formy tlenu, stres oksydacyjny, torbiel, uraz rdzenia kręgowego, uszkodzenie wtórne, wstrząs neurogenny, złamanie kręgu -
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Dokładne przewidywanie wyników funkcjonalnych po urazie rdzenia kręgowego (URK) opiera się przede wszystkim na początkowym stanie neurologicznym ocenianym według skali AIS (American Spinal Injury Association Impairment Scale), który jest najsilniejszym predyktorem zarówno poprawy neurologicznej, jak i funkcjonalnej. Inne istotne czynniki prognostyczne to początkowy wynik motoryczny ASIA (AMS ≥50 wskazuje na lepsze rokowanie), wiek pacjenta (starszy wiek koreluje z gorszymi wynikami), charakterystyka obrazu MRI (obrzęk i krwotok rdzenia predysponują do gorszych rezultatów), obecność i zakres strefy częściowego zachowania czucia (ZPP), poziom urazu oraz amplituda CMAP nerwu łokciowego w urazach szyjnych. Wczesna dekompresja chirurgiczna (≤6 godzin od urazu) oraz utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥85 mmHg przez 7 dni poprawiają rokowanie neurologiczne. Modele predykcyjne, w tym regresja liniowa, logistyczna oraz algorytmy uczenia maszynowego (np. XGBoost), wykazują wysoką dokładność (np. AUC ~0,93, dokładność testowa 73,6%) w przewidywaniu wyników funkcjonalnych i neurologicznych.
Stopień AIS przy przyjęciu jest kluczowy dla prognozowania powrotu do chodzenia: około 33% pacjentów z AIS B odzyskuje zdolność chodzenia, a w grupie AIS C wskaźnik ten wzrasta do około 75%. Czynniki demograficzne, takie jak starszy wiek (HR 1,6 na każde 10 lat) i płeć męska (HR 1,3), są niezależnymi predyktorami zmniejszonego przeżycia po URK. Ponadto, początkowe wyniki funkcjonalne (indeks Barthel, SCIM, FIM) korelują z poprawą kliniczną podczas wczesnej rehabilitacji neurologicznej. Utrata kontroli nad pęcherzem i jelitami jest częstym następstwem URK, a powrót funkcji pęcherza jest ściśle związany z początkowym stopniem AIS (pacjenci z AIS A nie odzyskują wolicjonalnego oddawania moczu). Nowoczesne modele predykcyjne oparte na szczegółowej segmentarnej analizie motorycznej oraz uczeniu maszynowym oferują spersonalizowane prognozy, co umożliwia lepsze planowanie rehabilitacji i realistyczne ustalanie celów terapeutycznych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Rokowania, prognozy i postęp choroby
algorytm XGBoost, dekompresja chirurgiczna, krwotok rdzenia kręgowego, model predykcyjny, obrzęk rdzenia kręgowego, oddawanie moczu, rehabilitacja, rezonans magnetyczny, średnie ciśnienie tętnicze, uczenie maszynowe, uraz rdzenia kręgowego, utrata kontroli nad pęcherzem, współczynnik ryzyka, złożony potencjał czynnościowy -
Zapobieganie i profilaktyka
Uraz rdzenia kręgowego (URK) stanowi istotny problem zdrowia publicznego, dotykając rocznie około 17 900 osób w USA i ponad 15 milionów na świecie. Główne przyczyny URK to wypadki drogowe (38%), upadki, przemoc oraz urazy sportowe (18%). Profilaktyka opiera się na przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa, takich jak używanie pasów bezpieczeństwa, unikanie prowadzenia pod wpływem substancji psychoaktywnych, stosowanie sprzętu ochronnego w sportach oraz zabezpieczenia środowiska domowego, zwłaszcza dla osób starszych i dzieci. U pacjentów z URK istotne jest zapobieganie powikłaniom wtórnym, w tym żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), której ryzyko jest najwyższe w ostrej fazie urazu. Profilaktyka ŻChZZ obejmuje wczesną mobilizację, mechaniczne metody (przerywana kompresja pneumatyczna, pończochy uciskowe) oraz farmakoterapię heparynami drobnocząsteczkowymi (LMWH), stosowaną przez co najmniej 8-24 tygodni, z wykluczeniem rutynowego badania przesiewowego bezobjawowej zakrzepicy.
Kompleksowa opieka nad pacjentem z URK wymaga także profilaktyki odleżyn, dysfunkcji pęcherza i jelit, spastyczności, osteoporozy oraz skostnień heterotopowych. Zalecane są codzienne kontrole skóry, regularne zmiany pozycji, odpowiednie nawodnienie (min. 8 szklanek wody dziennie), ćwiczenia zakresu ruchu, suplementacja witaminy D i wapnia oraz stosowanie bisfosfonianów (np. kwas zoledronowy 45 mg i.v. raz w roku). Skostnienia heterotopowe można ograniczyć stosując NLPZ przez minimum 15 dni w ostrym okresie pourazowym. Profilaktyka powikłań oddechowych i skoliozy wymaga wczesnej mobilizacji, ćwiczeń oddechowych oraz regularnych kontroli specjalistycznych. Edukacja pacjentów i społeczeństwa, interdyscyplinarne podejście oraz wdrażanie standardów opieki są kluczowe dla zmniejszenia obciążenia zdrowotnego i poprawy jakości życia osób z URK.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Uraz rdzenia kręgowego – Zapobieganie i profilaktyka
bisfosfonian, deformacja kręgosłupa, dysfunkcja pęcherza moczowego, filtr żyły głównej dolnej, heparyna drobnocząsteczkowa, heparyna niefrakcjonowana, kwas zoledronowy, materac przeciwodleżynowy, niesteroidowy lek przeciwzapalny, odleżyna, orteza, osteoporoza, pończochy przeciwzakrzepowe, profilaktyka odleżyn, przerywana kompresja pneumatyczna, przykurcz, skolioza, skostnienie heterotopowe, spastyczność mięśni, sprzęt ochronny, uraz rdzenia kręgowego, wypadek drogowy, zakażenie układu moczowego, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, zespół pozakrzepowy, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa