Ichtyoza
Epidemiologia
Ichtyoza to heterogenna grupa chorób skóry charakteryzujących się zaburzeniami rogowacenia naskórka, zróżnicowana pod względem częstości występowania i fenotypów. Najczęstsza forma, ichtyoza zwykła (ichthyosis vulgaris, IV), występuje z częstością 1:100–1:300, natomiast ichtyoza sprzężona z chromosomem X dotyczy około 1:2000–1:6000 mężczyzn w Europie. Rzadkie formy, takie jak autosomalnie recesywna wrodzona ichtyoza (ARCI) i ichtyoza typu płodu arlekin, mają częstość około 1:200 000 urodzeń. Mutacje w genie filagryny (FLG) są główną przyczyną ichtyozy zwykłej, z różnicami w spektrum mutacji między populacjami (np. R501X i 2282del4 u Europejczyków, 3321delA u Azjatów). Diagnostyka opiera się na analizie klinicznej, histopatologii oraz badaniach genetycznych, w tym sekwencjonowaniu NGS, co umożliwia identyfikację mutacji w ponad 50 genach odpowiedzialnych za różne typy ichtyozy. Wskazane jest skierowanie pacjentów do ośrodków referencyjnych w celu kompleksowej diagnostyki i leczenia.
- Epidemiologia ichtyozy
- Częstotliwość występowania głównych typów ichtyozy
- Różnice geograficzne i etniczne
- Predylekcja płciowa
- Czynniki ryzyka i choroby współistniejące
- Nadzór i diagnostyka ichtyozy
- Metody diagnostyczne
- Znaczenie nadzoru epidemiologicznego
- Znaczenie diagnostyki genetycznej i poradnictwa genetycznego
- Wpływ na jakość życia i rokowanie
- Przyszłe kierunki badań i nadzoru
Epidemiologia ichtyozy
Ichtyoza obejmuje heterogeniczną grupę chorób skóry, wynikających głównie z zaburzeń rogowacenia naskórka. Częstość występowania poszczególnych typów ichtyozy znacznie się różni, od typów stosunkowo częstych do niezwykle rzadkich, co ma istotne znaczenie dla planowania opieki zdrowotnej i badań naukowych.12
Częstotliwość występowania głównych typów ichtyozy
Ichtyoza zwykła (ichthyosis vulgaris, IV) jest najczęstszą formą ichtyozy, występującą z częstością od 1:100 do 1:300 osób w populacji ogólnej. Według badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii na grupie 6501 zdrowych dzieci w wieku szkolnym, występowanie ichtyozy zwykłej oszacowano na 1:250 dzieci.1324
Ichtyoza sprzężona z chromosomem X (X-linked ichthyosis) jest drugą pod względem częstości formą choroby. Występuje u około 1:6000 mężczyzn w Stanach Zjednoczonych, natomiast w Europie częstość ta waha się między 1:2000 a 1:6000 mężczyzn. W badaniu przeprowadzonym w Danii oszacowano częstość występowania na 1:2000 mężczyzn. Z kolei w Japonii częstość ta jest niższa i wynosi około 1:9855 mężczyzn.156
Autosomalnie recesywna wrodzona ichtyoza (ARCI), obejmująca ichtyozę lamellarną, wrodzoną erytrodermię ichtiozyformną i ichtyozę typu płodu arlekin, jest znacznie rzadsza, z ogólną częstością występowania szacowaną na około 1:200 000 urodzeń w skali globalnej.7
Ichtyoza lamellarna (lamellar ichthyosis, LI) występuje z częstością około 1:100 000 do 1:300 000 osób w Europie. W Norwegii częstość jest wyższa i wynosi około 1:91 000 osób, co przypisuje się efektowi założyciela (founder effect).891011
Ichtyoza epidermolityczna (epidermolytic hyperkeratosis/ichthyosis) występuje z częstością około 1:300 000 osób w populacji ogólnej. W duńskim badaniu Bygum i wsp. określili częstość występowania na około 1:350 000, z wysokim odsetkiem mutacji de novo (75%).1
Ichtyoza typu płodu arlekin (harlequin ichthyosis, HI) jest najrzadszą i najcięższą formą ARCI, z częstością występowania około 1:300 000 do 1:500 000 urodzeń. Dotychczas opisano około 200 przypadków tej choroby.12131415
Różnice geograficzne i etniczne
Częstość występowania ichtyozy może się różnić w zależności od regionu geograficznego i pochodzenia etnicznego populacji. Badania wykazały, że w Meksyku może występować wyższa częstość ichtyozy sprzężonej z chromosomem X w porównaniu z ichtyozą zwykłą, co znacząco różni się od obserwacji w Stanach Zjednoczonych.1
Mutacje genu filagryny (FLG), odpowiedzialne za ichtyozę zwykłą, występują z częstością 8-10% w populacji ogólnej. Spektrum mutacji filagryny różni się w zależności od populacji – R501X i 2282del4 są najczęstszymi mutacjami wśród Europejczyków, podczas gdy w populacjach azjatyckich najczęściej występuje mutacja 3321delA (nieobecna w Europie). Mutacja E2422X występuje zarówno w populacjach europejskich, jak i azjatyckich.16
W Hiszpanii oszacowana częstość występowania ARCI wynosi 1:138 000 w populacji ogólnej i 1:61 700 wśród dzieci poniżej 10 roku życia. W niektórych regionach Hiszpanii, na przykład na wybrzeżu Galicji, częstość może być jeszcze wyższa – około 1:33 000, co również przypisuje się efektowi założyciela.11
Nie zaobserwowano predylekcji rasowych dla większości form ichtyozy, co oznacza, że wszystkie rasy mogą być dotknięte zarówno dziedzicznymi, jak i nabytymi formami choroby. Jednakże wyższa częstość występowania może być obserwowana w kulturach, gdzie powszechne są małżeństwa między krewnymi (konsanguiniczne), ze względu na autosomalny recesywny wzór dziedziczenia wielu typów ichtyozy.171218
Predylekcja płciowa
Większość typów ichtyozy nie wykazuje predylekcji płciowej, z wyjątkiem ichtyozy sprzężonej z chromosomem X, która dotyczy głównie mężczyzn ze względu na sposób dziedziczenia. Ichtyoza zwykła, ichtyoza lamellarna i ichtyoza typu płodu arlekin występują z podobną częstością u obu płci.31215
Mężczyźni z ichtyozą sprzężoną z chromosomem X mają niedobór enzymu sulfatazy steroidowej (STS). Ponieważ enzym ten odgrywa ważną rolę w metabolizmie androgenów, mężczyźni z tą chorobą nie wykazują łysienia androgenowego lub rozwijają tylko łagodne formy tego powszechnego typu utraty włosów.17
Czynniki ryzyka i choroby współistniejące
Ichtyozy dziedziczne są związane z mutacjami w ponad 50 różnych genach. Głównym czynnikiem ryzyka dla dziedzicznych form ichtyozy jest obecność mutacji genowych w rodzinie oraz konsanguiniczne małżeństwa, które zwiększają ryzyko wystąpienia autosomalnie recesywnych form choroby.1920
Choroby współistniejące i powikłania
U pacjentów z ichtyozą zwykłą obserwuje się silny związek z chorobami atopowymi. Ponieważ mutacje utraty funkcji w genie filagryny są głównym genetycznym czynnikiem predysponującym do atopowego zapalenia skóry, 2,5-37% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry wykazuje kliniczne cechy ichtyozy zwykłej.16
U mężczyzn z ichtyozą zwykłą sugerowano zwiększone ryzyko raka jądra. Ponadto u pacjentów z ichtyozą sprzężoną z chromosomem X zgłaszano zwiększoną częstość występowania wnętrostwa, wnętrojądrości, nieprawidłowości w liczbie plemników lub ruchliwości prowadzące do niepłodności oraz raka jądra.17
Ostatnie badania wykazały również, że mężczyźni i chłopcy zdiagnozowani z ichtyozą sprzężoną z chromosomem X lub noszący powiązane warianty genetyczne mają znacznie podwyższone ryzyko arytmii serca, przy czym nawet 35% takich osób może być potencjalnie dotkniętych w jakimś momencie życia. Stres zidentyfikowano jako często zgłaszany czynnik wywołujący epizody arytmiczne.21
U pacjentów z ciężkimi formami ichtyozy, takimi jak ichtyoza typu płodu arlekin, w okresie noworodkowym istnieje ryzyko sepsy i zaburzeń elektrolitowych. U noworodków z tą chorobą często występuje nadmierna utrata płynów (odwodnienie) i rozwój zagrażających życiu infekcji w pierwszych kilku tygodniach życia.822
Niedobór witaminy D jest powszechny u pacjentów z wrodzoną ichtyozą, co wskazuje na potrzebę badań przesiewowych w kierunku tego niedoboru u wszystkich pacjentów, w tym z łagodniejszymi fenotypami.23
Nabyta ichtyoza jako manifestacja choroby systemowej
Nabyta ichtyoza, która zazwyczaj pojawia się w wieku dorosłym, może być związana z chorobami układowymi. Należy ocenić pacjentów z ichtyozą o stopniowym początku pod kątem chorób układowych. Nabyta ichtyoza może towarzyszyć wielu schorzeniom, takim jak:5
- Trąd (choroba Hansena)
- Niedoczynność tarczycy
- Chłoniak
- Zaawansowane stadium HIV
- Szpiczak mnogi
- Toczeń rumieniowaty układowy
- Zapalenie skórno-mięśniowe
- Twardzina układowa
Bardziej nagły początek nabytej ichtyozy podobnej do wzoru ichtyozy zwykłej w dorosłym życiu lub z uogólnionym wyglądem eczema craquel sugeruje możliwość wewnętrznego nowotworu, szczególnie jeśli występuje w młodszej grupie wiekowej. Ichtyoza paraneoplastyczna jest zazwyczaj bardzo rozległa, obejmująca tułów i mająca dość wyraźne pęknięcia. Najsilniejszy związek występuje z chorobą Hodgkina (stanowiącą ponad 70% przypadków) i innymi nowotworami układu chłonno-siateczkowego, w tym chłoniakami T-komórkowymi, białaczkami, zespołem mielodysplastycznym, szpiczakiem mnogim i czerwienicą prawdziwą. Dobrze udokumentowane są również przypadki związane z guzami litymi, w tym nowotworami jajnika, nerki, wątroby i piersi, a także mięsakiem gładkokomórkowym.24
Nadzór i diagnostyka ichtyozy
Ze względu na rzadkość występowania i różnorodność, z nakładającymi się lub heterogenicznymi fenotypami, które ewoluują na przestrzeni lat, dokładna i szybka klasyfikacja wrodzonej ichtyozy stanowi wyzwanie. Skierowywanie pacjentów do wyspecjalizowanych ośrodków referencyjnych jest kluczowe dla zapewnienia odpowiedniej diagnostyki i leczenia.2526
Metody diagnostyczne
Diagnoza ichtyozy opiera się na kilku czynnikach, w tym:3
- Czas wystąpienia objawów klinicznych
- Fenotyp skóry (kolor, wzór łusek, obecność erytrodermii, błona kolodionowa przy urodzeniu)
- Powiązane manifestacje skórne
- Historia rodzinna i dziedziczenie
- Wyniki histopatologiczne
- Brak lub obecność manifestacji pozaskórnych
- Testy genetyczne
Wielogenowa analiza NGS (next-generation sequencing) jest metodą z wyboru do kompleksowego badania molekularnego i wczesnej klasyfikacji pacjentów dotkniętych dowolnym typem ichtyozy, w tym ichtyozą sprzężoną z chromosomem X i ichtyozą zwykłą.25
Ważne są również badania histopatologiczne, które mogą pomóc w różnicowaniu między klinicznymi fenotypami dziedzicznej ichtyozy bez zespołu, szczególnie w warunkach ograniczonych zasobów. Na przykład brak lub zmniejszona warstwa ziarnista w ichtyozie zwykłej może pomóc w różnicowaniu wśród fenotypów klinicznych.23
Znaczenie nadzoru epidemiologicznego
Ze względu na rzadkość występowania ichtyozy, zwłaszcza cięższych form, istnieje potrzeba prowadzenia aktywnego nadzoru epidemiologicznego w celu poprawy opieki nad pacjentami i ich rodzinami, zmniejszenia błędnych przekonań na temat choroby, zmienności w praktyce klinicznej oraz możliwych do uniknięcia zgonów.28
W Wielkiej Brytanii prowadzony jest nadzór nad wrodzoną ichtyozą u noworodków (SCIN – Surveillance of Congenital Ichthyosis in Neonates) poprzez British Paediatric Surveillance Unit. Celem jest ustalenie zapadalności, postępowania noworodkowego i śmiertelności w przypadku błony kolodionowej i ichtyozy typu płodu arlekin w Wielkiej Brytanii i Irlandii.29
W Danii utworzono nową bazę danych, Danish National Database for Genodermatoses, aby ułatwić badania nad ichtyozami i innymi genetycznymi chorobami skóry. Badania wykazały, że pozytywna wartość predykcyjna pierwszego rozpoznania dziedzicznej ichtyozy dokonanego w specjalistycznych oddziałach dermatologicznych w duńskim Narodowym Rejestrze Pacjentów wynosi około 80%.30
Znaczenie diagnostyki genetycznej i poradnictwa genetycznego
Dokładna diagnoza molekularna jest kluczowa dla przewidywania rokowania i zapewnienia odpowiedniego poradnictwa genetycznego. Dzięki badaniom prowadzonym głównie we Francji, Niemczech, Japonii, Skandynawii, Wielkiej Brytanii i USA, obecnie możliwe jest genetyczne zdiagnozowanie wszystkich form powszechnej i keratynopatycznej ichtyozy oraz 85-90% przypadków ARCI.3132
Poradnictwo genetyczne powinno być oferowane dotkniętym rodzinom, informując ich o ryzyku ponownego wystąpienia w każdej ciąży. W przypadku autosomalnie recesywnych form ichtyozy ryzyko to wynosi 25%. Dostępne są również testy prenatalne dla niektórych typów ichtyozy, które należy omówić z lekarzem rodzinnym lub położnikiem.83334
Diagnostyka molekularna ichtyozy jest ograniczona przez wysokie koszty, zaangażowanie dużej liczby genów, heterogenność genetyczną i niemożność wykrycia patogennych mutacji u części pacjentów. Dlatego ustalenie wskaźników kliniczno-histologicznych do różnicowania między fenotypami wrodzonych ichtyoz może być opłacalną strategią w warunkach ograniczonych zasobów.35
Wpływ na jakość życia i rokowanie
Większość ichtyoz poważnie wpływa na jakość życia pacjenta, a w ciężkich postaciach może powodować znaczną niepełnosprawność, a nawet śmierć. Choroba często pozostaje stabilna przez całe życie, z okresami zaostrzeń.832
Jakość życia
Ichtyoza lamellarna ma silny wpływ na jakość życia ze względu na zmieniony wygląd fizyczny, uciążliwe objawy oraz liczne ograniczenia wynikające z choroby i jej leczenia.8
Dzieci, które przeżyją okres noworodkowy z ichtyozą typu płodu arlekin, mają średnią oczekiwaną długość życia i mają tendencję do rozwoju intensywnej erytrodermii, podobnie jak ciężka wrodzona erytrodermia ichtiozyformna z powikłaniami ocznym związanymi z przetrwałym ektropionem, ograniczeniami wzrostu i ograniczeniem drobnej motoryki, oraz problemami w relacjach społecznych, które wpływają na jakość życia tych pacjentów.36
Rokowanie
Rokowanie w ichtyozie jest zmienne i zależy od typu choroby. W przypadku ichtyozy zwykłej i ichtyozy sprzężonej z chromosomem X oczekiwana długość życia jest zazwyczaj normalna.8
W przypadku ichtyozy typu płodu arlekin wcześniej bardzo rzadko zdarząło się, aby dotknięte niemowlęta przeżyły poza pierwszymi kilkoma dniami życia. Jednak dzięki zwiększonej dostępności oddziałów intensywnej opieki noworodkowej i wczesnemu podawaniu terapii retinoidami, osiągnięto znaczne zmniejszenie śmiertelności – około 80% przypadków, które otrzymują szybkie i odpowiednie leczenie, przeżywa. Obecnie dzieci z tym zaburzeniem mają większe szanse na przeżycie okresu dzieciństwa i wczesnej dorosłości.223715
Historycznie śmiertelność noworodków z ichtyozą typu płodu arlekin sięgała 50%, obecnie wskaźniki przeżycia na całym świecie zbliżają się do 50%.15
Przyszłe kierunki badań i nadzoru
Trwają badania nad opracowaniem leczenia molekularnego ichtyoz i podobnych chorób, w tym zastępowania białek i enzymów, ponownego zastosowania środków biologicznych, czynników małocząsteczkowych oraz zastępowania i edytowania genów.27
Innowacyjne podejścia terapeutyczne
Terapia genowa, która polega na wprowadzeniu funkcjonalnego materiału genetycznego do komórek skóry w celu skorygowania zmutowanych genów odpowiedzialnych za zaburzenie, zapewniając w ten sposób długoterminowe i ukierunkowane rozwiązanie dla pacjentów, stanowi obiecujący kierunek badań w leczeniu ichtyozy.3839
Lepsze zrozumienie mechanizmów molekularnych leżących u podstaw tych chorób jest niezbędne do projektowania terapii kierowanych patogenezą i innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych dostosowanych do pacjenta.32
Przyszłe badania epidemiologiczne
Istnieje potrzeba przeprowadzenia dogłębnych badań epidemiologicznych dotyczących rzadkich form ichtyozy. Prognoza epidemiologiczna ichtyozy sugeruje, że częstość występowania choroby prawdopodobnie będzie różna w różnych populacjach, pod wpływem czynników genetycznych, dostępu do opieki zdrowotnej i ulepszeń diagnostycznych.4032
W toku są badania mające na celu zrozumienie ichtyoz od laboratorium do dużych zbiorów danych, takie jak brytyjska baza danych badań nad rzadkimi chorobami dla autosomalnie recesywnej wrodzonej ichtyozy (ARCI) oraz krajowy projekt badawczy, który będzie badał wszystkie nowe niemowlęta urodzone w Wielkiej Brytanii z ichtyozą typu płodu arlekin lub błoną kolodionową.41
Epidemiologia ichtyozy różni się znacznie między krajami ze względu na różnice w czynnikach takich jak predyspozycje genetyczne, dostęp do opieki zdrowotnej i praktyki diagnostyczne. Populacje o wyższym wskaźniku konsanguinizmu (małżeństwa między bliskimi krewnymi) będą prawdopodobnie miały wyższą częstość występowania autosomalnie recesywnych form ichtyozy.42
Kompleksowa analiza molekularna rozszerza genetyczne, mutacyjne i fenotypowe spektra dziedzicznej ichtyozy i zapewnia nowy wgląd w obecne zrozumienie etiologii i epidemiologii tej grupy rzadkich i często niewłaściwie diagnozowanych chorób, zapewniając tym samym nowe możliwości przyszłych badań, szczególnie tych opartych na odkrywaniu terapii kierowanych genomem i/lub terapii celowanych.43
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.