Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Flutykazon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania flutykazonu

Flutykazon, jako kortykosteroid stosowany najczęściej wziewnie lub donosowo, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne działania ogólnoustrojowe oraz ryzyko związane z różnymi schorzeniami współistniejącymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności podczas stosowania tej substancji.¹

Zastosowanie w astmie oskrzelowej

Leczenie ostrych objawów astmy

Produkty lecznicze zawierające flutykazon nie powinny być stosowane do leczenia ostrych objawów astmy, w których konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjent powinien zawsze mieć przy sobie inhalator stosowany do łagodzenia ostrych napadów astmy.^{2 3}

Zaostrzenia astmy i kontrola objawów

Nie należy rozpoczynać leczenia produktami zawierającymi flutykazon u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub nagłe pogorszenie przebiegu choroby. Leczenie powinno być wtedy prowadzone według ogólnie przyjętych zasad.⁴

Nagłe i postępujące nasilenie objawów astmy jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, dlatego pacjent wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. W takich przypadkach pacjenci z ryzykiem takiego przebiegu choroby powinni codziennie wykonywać pomiary szczytowego przepływu wydechowego.⁵

W trakcie leczenia flutykazonem mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub poważne objawy niepożądane związane z astmą. Pacjentów należy poinformować, że jeśli po rozpoczęciu stosowania leku nastąpi pogorszenie objawów astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej.⁶

Zwiększenie zapotrzebowania na stosowanie doraźnego krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na zastosowanie takiego leku wskazuje na pogorszenie kontroli astmy. W takich przypadkach należy zweryfikować leczenie pacjenta.⁷

Dostosowanie dawki i odstawianie leku

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki flutykazonu do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę objawów. Należy regularnie oceniać stan pacjentów, u których zmniejszono dawkę leku.⁸

Nie należy nagle przerywać leczenia flutykazonem u pacjentów chorych na astmę ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu leczniczego należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.^{9 10}

Działania ogólnoustrojowe

Potencjalne ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹¹

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹²

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćma
• jaskra
• objawy psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej), takie jak:
  • nadmierna aktywność psychoruchowa
  • zaburzenia snu
  • lęk
  • depresja
  • agresja (szczególnie u dzieci)

¹³

Hamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki tych stanów opisywano również po zastosowaniu flutykazonu propionianu w dawkach od 500 do 1000 mikrogramów.¹⁴

Sytuacje, które mogłyby wywołać ostry przełom nadnerczowy, to:¹⁵

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• szybkie zmniejszenie dawki leku

¹⁶

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować: jadłowstręt, ból brzucha, zmniejszenie masy ciała, zmęczenie, ból głowy, nudności, wymioty, niedociśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości, hipoglikemia i napady drgawek.¹⁷

W okresie stresu lub przed planowaną operacją należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹⁸

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn.¹⁹

Możliwe przyczyny zaburzeń widzenia to:²⁰

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR)

²¹

Istotne interakcje lekowe

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Rytonawir i inne silne inhibitory CYP3A4 mogą znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z tymi lekami, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²²

U pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują flutykazon i rytonawir, wystąpiły klinicznie istotne interakcje, które prowadziły do wystąpienia objawów zespołu Cushinga i zahamowania czynności nadnerczy.²³

Jednoczesne stosowanie ketokonazolu może również zwiększać ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku, takich jak wydłużenie odstępu QTc i kołatanie serca.²⁴

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych, w tym zahamowania czynności kory nadnerczy, ostrego przełomu nadnerczowego oraz spowolnienia wzrostu.²⁵

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.²⁶

W przypadku stosowania produktów zawierających flutykazon do nosa u dzieci, istnieją doniesienia dotyczące zahamowania wzrostu u dzieci przyjmujących kortykosteroidy podawane donosowo w zarejestrowanych dawkach.²⁷

Należy rozważyć skierowanie dziecka lub nastolatka do pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.²⁸

Pacjenci z przebytą lub czynną gruźlicą

Flutykazon należy stosować z ostrożnością u pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. Jeśli jest to wskazane, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi

Flutykazon, szczególnie w dużych dawkach terapeutycznych, może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak:³⁰

• częstoskurcz nadkomorowy
• skurcze dodatkowe
• migotanie przedsionków

³¹

Może również prowadzić do niewielkiego i przemijającego zmniejszenia stężenia potasu w surowicy. Dlatego należy stosować flutykazon ostrożnie u pacjentów z:³²

• ciężkimi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• niewyrównaną hipokaliemią
• skłonnością do występowania małych stężeń potasu w surowicy

³³

Pacjenci z cukrzycą

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi podczas stosowania flutykazonu. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.³⁴

Inne środki ostrożności

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nagle nasilającymi się świstami i dusznością bezpośrednio po przyjęciu leku.³⁵

Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast. Należy natychmiast przerwać podawanie produktu zawierającego flutykazon, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.³⁶

Zmiana leczenia ze steroidów doustnych na leczenie wziewne

Należy zachować ostrożność w przypadku zmiany dotychczas stosowanego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo na leczenie flutykazonem, szczególnie u pacjentów, u których podejrzewa się niewydolność kory nadnerczy na skutek wcześniejszego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo.³⁷

U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres.³⁸

Po wprowadzeniu do leczenia flutykazonu propionianu, odstawianie steroidów doustnych powinno odbywać się stopniowo i pacjenci powinni mieć przy sobie informację o konieczności dodatkowego podania steroidów działających ogólnie w sytuacjach stresu.³⁹

Zastosowanie komory inhalacyjnej

Wchłanianie ogólnoustrojowe flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc, dlatego stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc. Należy wziąć to pod uwagę, gdyż może to doprowadzić do zwiększenia ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych.⁴⁰

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji.⁴¹

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.⁴²

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:⁴³

• palenie tytoniu
• podeszły wiek
• niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• ciężka postać POChP

⁴⁴

Stosowanie donosne flutykazonu

W przypadku stosowania kortykosteroidów podawanych donosowo, szczególnie w dużych dawkach przez dłuższy okres, również mogą wystąpić ogólnoustrojowe działania niepożądane. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest znacznie mniejsze niż w przypadku leczenia kortykosteroidami doustnymi.⁴⁵

Leczenie kortykosteroidami podawanymi donosowo w dawkach większych niż zalecane może doprowadzić do istotnego klinicznie zahamowania czynności nadnerczy. W przypadku konieczności zastosowania dawek większych niż zalecane, należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia kortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym w okresie stresu lub zabiegu chirurgicznego.⁴⁶

Skutki stosowania w postaci kremów i maści

Należy unikać długotrwałego stosowania flutykazonu w postaci kremów i maści na duże powierzchnie ciała, ze względu na ryzyko zahamowania czynności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i wystąpienia objawów zespołu Cushinga.⁴⁷

Czynniki zwiększonego ryzyka wystąpienia działań ogólnoustrojowych przy stosowaniu miejscowym flutykazonu to:⁴⁸

• siła działania i postać produktu leczniczego
• długość ekspozycji na produkt leczniczy
• stosowanie na duże powierzchnie ciała
• stosowanie na szczelnie osłonięte obszary skóry
• zwiększone uwodnienie warstwy rogowej naskórka
• stosowanie na miejsca, gdzie skóra jest cienka (np. skóra twarzy)
• stosowanie na uszkodzoną skórę
• stosowanie u dzieci

⁴⁹

W razie konieczności zastosowania produktu leczniczego pod opatrunkiem okluzyjnym, należy oczyścić skórę przed nałożeniem opatrunku, gdyż ciepło i wilgoć związane ze stosowaniem opatrunków okluzyjnych sprzyjają rozwojowi zakażeń bakteryjnych.⁵⁰