Specjalne ostrzeżenia
Venlafaxine Teva

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wenlafaksyny

Stosowanie wenlafaksyny wymaga szczególnej uwagi ze względu na szereg zagrożeń oraz potrzebę podjęcia odpowiednich środków ostrożności. Należy dokładnie przeanalizować korzyści i ryzyko leczenia oraz stosować odpowiednie monitorowanie pacjenta w trakcie terapii.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Pacjentom należy stanowczo zalecić powstrzymanie się od spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Jest to uzasadnione potencjalnym wpływem alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), możliwością nasilenia istniejących zaburzeń psychicznych oraz ryzykiem niepożądanych interakcji z wenlafaksyną, w tym wystąpieniem depresyjnego działania na OUN. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, również ze skutkiem śmiertelnym, odnotowywano głównie w połączeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości zgodnej z zalecanym dawkowaniem dla danego pacjenta.³

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. W związku z tym, że poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia znaczącej poprawy stanu klinicznego.⁴

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się na wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest wenlafaksyna, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji.⁵

Szczególnej uwagi wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze

Osoby z powyższych grup należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinny być poddane ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁶

Meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne.⁷

Podczas leczenia, zwłaszcza na początku i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, w szczególności tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.⁸

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną, podobnie jak innymi substancjami działającymi serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to zwiększa się szczególnie, gdy wenlafaksyna stosowana jest jednocześnie z innymi lekami wpływającymi na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, takimi jak:⁹

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl oraz jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (takie jak IMAO, np. błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (takie jak suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne lub inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁰

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Aberracje neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy ze strony żołądka i jelit (np. nudności, wymioty, biegunka)

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, niestabilnością autonomiczną z możliwymi szybkimi wahaniami objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹¹

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją, która może wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego, jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹²

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu) nie jest zalecane.¹³

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁴

Ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często zgłaszano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu opisywano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia. Zaleca się:¹⁵

• Regularne monitorowanie ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną
• Uzyskanie kontroli istniejącego nadciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną
• Okresowe monitorowanie ciśnienia krwi po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. pacjentów z zaburzeniami czynności serca.¹⁶

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie w przypadku stosowania dużych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się zaostrzyć w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁷

Choroby serca oraz ryzyko niemiarowości

Nie poddano ocenie stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania wenlafaksyny u tych pacjentów.¹⁸

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu zgłaszano przypadki:¹⁹

• Wydłużenia odstępu QTc
• Zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (TdP)
• Częstoskurczu komorowego
• Zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem

Powyższe przypadki występowały zwłaszcza po przedawkowaniu wenlafaksyny lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca lub wydłużeniem odstępu QT przed przepisaniem wenlafaksyny należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²⁰

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie i pacjentów tych należy ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się drgawek leczenie należy przerwać.²¹

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów:²²

• Ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych
• W podeszłym wieku
• Przyjmujących leki moczopędne
• Ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Krwawienia związane z przyjmowaniem produktów leczniczych z grupy SSRI i SNRI obejmują różne nasilenie objawów – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po krwotoki żołądkowo-jelitowe i krwotoki zagrażające życiu.²³

Leki z grupy SSRI/SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może występować zwiększone ryzyko krwotoku. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym pacjentów przyjmujących antykoagulanty i inhibitory płytek.²⁴

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów leczonych wenlafaksyną przez co najmniej 3 miesiące odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 0,0% pacjentów przyjmujących placebo. W przypadku leczenia długoterminowego należy okresowo dokonywać pomiaru stężenia cholesterolu w surowicy.²⁵

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała nie jest zalecane. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁶

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁷

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁸

Przerwanie leczenia

Powszechnie wiadomo, że w przypadku leków przeciwdepresyjnych skutki odstawienia mogą być niekiedy długotrwałe i nasilone. Podczas zmian w schemacie dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych u pacjentów. W związku z tym należy ściśle monitorować pacjentów podczas zmniejszania dawki lub podczas odstawiania leku.²⁹

W przypadku przerwania leczenia często występują objawy odstawienia, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych obserwowano działania niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.³⁰

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:³¹

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze

Ogólnie objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Objawy odstawienia zazwyczaj występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadko przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.³²

Zwykle objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych osób mogą występować dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów odstawianie leczenia może trwać miesiące lub dłużej.³³

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, powiązaną często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³⁴

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁵

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.³⁷

Wyniki badań diagnostycznych

Fałszywie pozytywne wyniki badań przesiewowych moczu wykrywających obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy były zgłaszane u pacjentów przyjmujących wenlafaksynę. Jest to spowodowane brakiem specyficzności testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się w wynikach testów wykonanych kilka dni po zakończeniu leczenia wenlafaksyną.³⁸

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa i spektrometria masowa odróżniają wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.³⁹

Substancje pomocnicze

Produkt zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Venlafaxine Teva nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano częściej w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne, niż w grupie otrzymującej placebo.⁴¹

Jeżeli mimo to, na podstawie wskazań klinicznych, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.⁴²