Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Velaxin ER

Charakterystyka produktu leczniczego Velaxin ER zawierającego wenlafaksynę w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu (37,5 mg, 75 mg oraz 150 mg) obejmuje szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić przy przepisywaniu tego leku pacjentom. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dla personelu medycznego.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Pacjentów należy bezwzględnie pouczyć o konieczności unikania spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Jest to spowodowane wpływem alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), możliwością klinicznego nasilenia zaburzeń psychicznych oraz potencjalnymi niebezpiecznymi interakcjami z wenlafaksyną, w tym depresyjnym wpływem na OUN. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym ze skutkiem śmiertelnym, zgłaszano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

Aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości, zgodnej z zalecanym dla danego pacjenta dawkowaniem.³

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy.⁴

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Należy pamiętać, że także inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji.⁵

Szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (meta-analiza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo w tej grupie wiekowej)⁶

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle monitorować pacjentów. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwowania objawów klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Velaxin ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne niż placebo.⁸

Ponadto brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego. Jeśli mimo to, ze względu na wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.⁹

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych leków o działaniu serotoninergicznym, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy jednoczesnym stosowaniu innych substancji wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:¹⁰

• Tryptany (stosowane w leczeniu migreny)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (buprenorfina, fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO, w tym błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne lub inni antagoniści dopaminy¹¹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka¹²

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, niestabilnością autonomicznego układu nerwowego z możliwą szybką zmiennością objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹³

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z innymi substancjami wpływającymi na układ serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny, należy ściśle monitorować stan pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Jeśli podejrzewa się zespół serotoninowy, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.¹⁴

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu).¹⁵

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁶

Wpływ na ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często obserwuje się zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki bardzo podwyższonego ciśnienia wymagającego natychmiastowego leczenia.¹⁷

Zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego:

• Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia
• Należy regularnie monitorować ciśnienie krwi u wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną
• Ciśnienie należy kontrolować okresowo, zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki
• Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego¹⁸

Wpływ na częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w wyniku przyspieszenia akcji serca.¹⁹

Choroby serca i ryzyko wystąpienia arytmii

Nie przeprowadzono oceny stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą wieńcową serca. W związku z tym u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii.²⁰

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstości komorowej typu torsade de pointes
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem

Powyższe zaburzenia występowały szczególnie po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc. Przed przepisaniem wenlafaksyny pacjentom z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²¹

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy ściśle monitorować. W razie pojawienia się drgawek, leczenie należy przerwać.²²

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Dotyczy to szczególnie następujących grup pacjentów:

• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej
• Pacjenci odwodnieni
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne²³

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny, w tym wenlafaksyna, mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. U pacjentów stosujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwawień. Przypadki krwawienia związane z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmują różne objawy – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.²⁴

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek.²⁵

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych badaniach klinicznych z placebo odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę, w porównaniu do 0,0% pacjentów przyjmujących placebo (leczonych przez co najmniej 3 miesiące). W przypadku długoterminowej terapii zaleca się okresowe monitorowanie stężenia cholesterolu.²⁶

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych środków. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁷

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁸

Zachowania agresywne

U niewielkiego odsetka pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki zachowań agresywnych występowały podczas:

• Rozpoczynania leczenia
• Zmiany dawki
• Przerwania leczenia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁹

Przerwanie leczenia

W przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych występują skutki odstawienia, które niekiedy mogą być długotrwałe i nasilone. U niektórych pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych. Z tego powodu po zmniejszeniu dawki lub w trakcie odstawiania produktu leczniczego pacjentów należy ściśle monitorować.³⁰

W przypadku przerwania leczenia często występują objawy odstawienia, szczególnie po nagłym przerwaniu terapii. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) obserwowano u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną, w porównaniu do 17% pacjentów przyjmujących placebo.³¹

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze³²

Objawy odstawienia mają zwykle łagodny do umiarkowanego charakter, ale u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Objawy odstawienia ustępują zwykle samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).³³

Dlatego w przypadku przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów odstawianie produktu leczniczego może trwać kilka miesięcy lub dłużej.³⁴

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.³⁵

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często powiązaną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³⁶

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza około 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁷

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁸

Wpływ na wyniki badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną.³⁹

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.⁴⁰

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Velaxin ER w dawkach 37,5 mg i 75 mg zawiera mniej niż 1 mmol sodu (odpowiednio 9 mg i 18 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹

Natomiast Velaxin ER 150 mg zawiera 36 mg sodu na kapsułkę, co odpowiada 1,8% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁴²