Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Torvacard

Podczas stosowania atorwastatyny (Torvacard) konieczne jest przestrzeganie szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, aby zapewnić pacjentom maksymalne bezpieczeństwo terapii. Zalecenia te dotyczą zarówno oceny stanu pacjenta przed wdrożeniem leczenia, jak i monitorowania w trakcie przyjmowania leku.¹

Monitorowanie czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii lekiem Torvacard należy wykonać badania kontrolne czynności wątroby. Badania te powinny być okresowo powtarzane podczas stosowania leku. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby – należy wówczas przeprowadzić dodatkowe badania oceniające funkcję wątroby.²

W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz u pacjenta, konieczne jest monitorowanie wartości tych enzymów aż do normalizacji parametrów. Jeżeli zwiększenie aktywności aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki leku lub całkowite odstawienie produktu Torvacard.³

Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu leku Torvacard pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i/lub mającym w wywiadzie choroby wątroby.⁴

SPARCL – Zapobieganie Udarom Poprzez Agresywne Obniżenie Poziomu Cholesterolu

U pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano w analizie post-hoc badania SPARCL częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Wzrost ryzyka był szczególnie zauważalny u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny.⁵

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie, stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. W takich przypadkach przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe powodując dolegliwości mięśniowe. Mogą one obejmować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywołać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Torvacard. Istnieją doniesienia o nawrotach choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁹

Czynniki predysponujące do rabdomiolizy – zalecenia przed leczeniem

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• zaburzenia czynności nerek¹¹
• niedoczynność tarczycy¹²
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹³
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹⁴
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu¹⁵
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁶
• w sytuacjach, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. w wyniku interakcji lub u specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych¹⁷

W takich sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści, zaleca się także kontrolowanie objawów klinicznych.¹⁸

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ wówczas właściwa interpretacja wyników jest bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Zalecenia podczas leczenia}

Należy poinstruować pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²¹

Jeśli objawy mięśniowe wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej. W przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>5 razy GGN), lek należy odstawić.²³

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁴

Leczenie atorwastatyną musi być natychmiast przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.^{Jednoczesne leczenie z innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich leków należą:²⁶

• silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)²⁷
• inhibitory proteazy HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁸
• gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego²⁹
• leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)³⁰
• erytromycyna, niacyna lub ezetymib³¹

Zaleca się w miarę możliwości zastosowanie alternatywnych leków nie wchodzących w interakcje. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną, należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko takiego postępowania.³²

W przypadku jednoczesnego stosowania leków zwiększających stężenie atorwastatyny, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej leku. Przy stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć niższą dawkę początkową atorwastatyny i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.³³

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie należy podawać jednocześnie z ogólnoustrojowymi postaciami kwasu fusydowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać stosowanie statyn na czas leczenia tym antybiotykiem. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym również śmiertelnych) u pacjentów otrzymujących taką kombinację.³⁴

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości.³⁵

Terapię statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³⁶

W wyjątkowych okolicznościach, gdy potrzebne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, konieczność jednoczesnego podawania Torvacard i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁷

Dzieci i młodzież

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci. Ocena opierała się na pomiarach całkowitego dojrzewania i rozwoju, ocenie stadiów w skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i masy ciała.³⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³⁹

Cukrzyca

Dostępne dane wskazują, że statyny mogą zwiększać stężenie glukozy i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą standardowej kontroli medycznej jak u chorych na cukrzycę. Niemniej korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka naczyniowego przeważają nad potencjalnym ryzykiem hiperglikemii, co nie powinno być powodem przerwania leczenia statynami.⁴⁰

Pacjentów z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Informacje dotyczące substancji pomocniczych}

Produkt Torvacard zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.⁴²

Zawartość sodu w tabletkach Torvacard jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg) w tabletce powlekanej, co oznacza, że produkt zasadniczo nie zawiera sodu.⁴³