Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina Krka, jako lek z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może wchodzić w różnorodne interakcje z innymi lekami, które należy uwzględnić podczas planowania terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowy przegląd interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi oraz substancjami, ze szczególnym uwzględnieniem stopnia ich istotności klinicznej.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) stanowią grupę leków, których jednoczesne stosowanie z sertraliną jest bezwzględnie przeciwwskazane. Dotyczy to zarówno nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina), jak i odwracalnych, selektywnych (moklobemid) czy nieselektywnych (linezolid) inhibitorów MAO. Sertraliny nie należy rozpoczynać przez co najmniej 14 dni od zakończenia leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO, a przed wprowadzeniem inhibitora MAO należy odstawić sertralinę na co najmniej 7 dni. Nieprzestrzeganie tego może prowadzić do ciężkich działań niepożądanych, takich jak drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, zawroty głowy i hipertermia z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.²

Pimozyd jest kolejnym lekiem, którego stosowanie razem z sertraliną jest przeciwwskazane. W badaniu z pojedynczą małą dawką pimozydu (2 mg) stosowanego jednocześnie z sertraliną stwierdzono zwiększone stężenie pimozydu o około 35%. Mechanizm tej interakcji nie jest w pełni poznany, jednak z uwagi na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, równoczesne stosowanie sertraliny i tego leku jest bezwzględnie przeciwwskazane.³

Interakcje niezalecane – stosowanie jednoczesne z sertraliną nie jest zalecane

Leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) mogą wchodzić w interakcje z sertraliną. Choć badania wykazały, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie nasilało działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, to jednak nie zaleca się spożywania alkoholu podczas leczenia sertraliną.⁴

Inne leki serotoninergiczne, w tym fentanyl (stosowany w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu), serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne, pochodne amfetaminy, tryptany oraz inne opioidy (w tym buprenorfina) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu z sertraliną, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy ich łączeniu.⁵

Interakcje wymagające specjalnych środków ostrożności

Leki wydłużające odstęp QT mogą zwiększać ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) w przypadku jednoczesnego stosowania z sertraliną. Dotyczy to niektórych leków przeciwpsychotycznych i antybiotyków. W takich przypadkach należy zachować szczególną ostrożność i rozważyć monitorowanie EKG.⁶

Lit stosowany jednocześnie z sertraliną wymaga monitorowania pacjentów. Badania wykazały, że choć równoczesne stosowanie sertraliny i litu nie powodowało istotnych zmian farmakokinetyki litu, to nasilało drżenia, co sugeruje możliwość interakcji farmakodynamicznych.⁷

Fenytoina wymaga monitorowania stężenia w osoczu na początku leczenia sertraliną. Długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie wywołuje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny, jednak z uwagi na doniesienia o przypadkach dużej ekspozycji na fenytoinę u pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się kontrolę stężenia fenytoiny w celu właściwego dostosowania dawkowania. Należy również pamiętać, że fenytoina może obniżać stężenie sertraliny w osoczu.⁸

Induktory CYP3A4 takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca, ryfampicyna, mogą zmniejszać stężenie sertraliny w osoczu, co może prowadzić do obniżenia skuteczności terapeutycznej.⁹

Tryptany (np. sumatryptan) stosowane jednocześnie z sertraliną mogą rzadko powodować osłabienie, nadmierną odpowiedź ruchową, brak koordynacji, dezorientację, lęk i pobudzenie. Mogą także wystąpić objawy zespołu serotoninowego. Jeżeli konieczne jest jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów, zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta.¹⁰

Warfaryna w połączeniu z sertraliną (w dawce 200 mg na dobę) powoduje niewielkie, ale statystycznie istotne wydłużenie czasu protrombinowego, co może w rzadkich przypadkach prowadzić do zmian wartości INR. Z tego powodu należy uważnie kontrolować czas protrombinowy zarówno na początku terapii sertraliną, jak i po jej zakończeniu.¹¹

Leki wpływające na czynność płytek krwi, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna, mogą zwiększać ryzyko krwawień podczas jednoczesnego stosowania z sertraliną i innymi lekami z grupy SSRI.¹²

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – sertralina, jak i inne leki z grupy SSRI, może zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co przedłuża blokowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywierane przez miwakurium lub inne podobnie działające substancje.¹³

Interakcje z lekami metabolizowanymi przez cytochrom P450

Sertralina może działać jako łagodny do umiarkowanego inhibitor cytochromu CYP 2D6. Długotrwałe podawanie sertraliny w dawce 50 mg na dobę powoduje umiarkowane zwiększenie (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy (markera aktywności izoenzymu CYP 2D6) w osoczu w stanie stacjonarnym. Istotne klinicznie interakcje mogą wystąpić z innymi substratami CYP 2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁴

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (np. propafenon i flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Tego rodzaju interakcje są szczególnie istotne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.¹⁵

Badania wykazały, że sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 ani CYP 1A2. Potwierdziły to badania interakcji in vivo z różnymi substratami tych izoenzymów, takimi jak:¹⁶

• Substraty CYP 3A4: endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam
• Substrat CYP 2C19: diazepam
• Substraty CYP 2C9: tolbutamid, glibenklamid, fenytoina

Jednakże spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100% w badaniach u zdrowych osób. Z tego powodu zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.¹⁷

Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z:¹⁸

• Silnymi inhibitorami CYP3A4: inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon
• Umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4: aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem
• Silnymi inhibitorami CYP2C19: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna, fluwoksamina

Warto zauważyć, że stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób, u których metabolizm z udziałem CYP2C19 przebiega wolno w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem.¹⁹

Metamizol, jako induktor enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu, co potencjalnie może prowadzić do zmniejszenia skuteczności klinicznej. Dlatego zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania metamizolu i sertraliny oraz odpowiednie monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub stężenia leku.²⁰

Interakcje sertraliny z alkoholem

Interakcja sertraliny z alkoholem wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne zagrożenia dla pacjenta. Chociaż badania kliniczne przeprowadzone u osób zdrowych wykazały, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie nasilało wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną, to jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną jest zdecydowanie niezalecane.²¹

Alkohol, podobnie jak sertralina, działa na ośrodkowy układ nerwowy, ale poprzez odmienne mechanizmy. Łączenie tych substancji może prowadzić do następujących konsekwencji:

• Nasilone działanie sedatywne – zarówno alkohol, jak i sertralina mogą wywoływać senność, a ich jednoczesne stosowanie może potęgować ten efekt
• Zwiększone ryzyko zaburzeń motorycznych – obniżenie sprawności psychomotorycznej i koordynacji ruchowej
• Pogorszenie funkcji poznawczych – obniżenie zdolności koncentracji, pamięci krótkotrwałej i podejmowania decyzji
• Nieprzewidywalne reakcje emocjonalne – zwiększone ryzyko wahań nastroju, drażliwości, agresji
• Zaburzenia równowagi – zwiększone ryzyko upadków i wypadków

Należy kategorycznie poinformować pacjenta o konieczności powstrzymania się od spożywania alkoholu podczas leczenia sertraliną. Jest to szczególnie istotne na początku terapii lub przy zmianie dawkowania leku, kiedy organizm przystosowuje się do działania sertraliny.²²

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi

Powyższa tabela przedstawia najważniejsze interakcje sertraliny z innymi produktami leczniczymi, wraz z poziomem ich ważności klinicznej. W przypadku konieczności łączenia sertraliny z którymkolwiek z wymienionych leków, należy zawsze rozważyć korzyści i ryzyko takiej terapii, a w razie potrzeby dostosować dawki i/lub intensywnie monitorować stan pacjenta.²³