Specjalne ostrzeżenia
Ramladio

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe ostrzeżenia dotyczą produktu leczniczego Ramladio, będącego lekiem złożonym zawierającym ramipryl i amlodypinę. Wszystkie wymienione ostrzeżenia dla poszczególnych substancji czynnych mają zastosowanie dla produktu złożonego.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża
Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. Jeżeli konieczność kontynuacji terapii inhibitorem ACE nie jest bezwzględna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE lub AIIRA należy natychmiast przerwać i zastosować odpowiednie leczenie alternatywne.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron
U pacjentów z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek wskutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Ryzyko to jest szczególnie istotne przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, co wymaga nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, szczególnie u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką
• pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub elektrolitów (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze

⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak uważnie rozważyć takie postępowanie ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Inne grupy ryzyka

Pacjenci z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego wymagają szczególnej uwagi.⁹

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w razie ostrego niedociśnienia tętniczego również wymagają szczególnego nadzoru przy rozpoczynaniu leczenia.¹⁰

Osoby w podeszłym wieku – specjalne zalecenia dotyczące dawkowania można znaleźć w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹¹

Zabiegi chirurgiczne

Jeżeli jest to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹²

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę ramiprylu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.¹³

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, stosowanie ramiprylu należy bezwzględnie przerwać. Należy szybko podjąć działania ratunkowe, a pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin. Wypis ze szpitala możliwy jest dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez takich objawów).¹⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno również rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Jeśli pacjent już przyjmuje jakiś inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia
U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.¹⁹

Do pacjentów narażonych na hiperkaliemię należą osoby z:

• niewydolnością nerek
• wiekiem powyżej 70 lat
• niewyrównaną cukrzycą
• stosujące sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprym lub ko-trimoksazol znany także jako trimetoprym z sulfametoksazolem, a zwłaszcza antagoniści aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny)
• współistniejącymi zaburzeniami, takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca lub kwasica metaboliczna

²⁰

Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków uznano za wskazane, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.²¹

Hiponatremia
U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. Syndrome of Inappropriate Anti-diuretic Hormone; SIADH) i związaną z tym hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia hiponatremii.²²

Zaburzenia hematologiczne

Rzadko obserwowano neutropenię i/lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu stwierdzenia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się na początku leczenia i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi.²³

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej, niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej, niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie na skutek częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.²⁵

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.²⁶

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym, kontrolowanym badaniu placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV według NYHA) zgłaszana częstość obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo.²⁷

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁸

Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu, a wartości AUC zwiększeniu. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania. Stosowanie amlodypiny należy zatem rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki dobowej, zachowując ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki.²⁹

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki u pacjentów w podeszłym wieku.³¹

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

Amlodypinę można stosować u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek w zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana za pomocą dializy.³²