Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Proxacin zawierający cyprofloksacynę wymaga przestrzegania określonych ostrzeżeń i środków ostrożności podczas terapii. Informacje te są niezbędne do bezpiecznego stosowania leku, minimalizacji ryzyka działań niepożądanych oraz optymalizacji efektów terapeutycznych.¹

Stosowanie u pacjentów z reakcjami niepożądanymi w wywiadzie

Należy bezwzględnie unikać podawania cyprofloksacyny pacjentom, u których wcześniej podczas stosowania chinolonów lub fluorochinolonów wystąpiły ciężkie działania niepożądane. Leczenie takich pacjentów można rozpocząć wyłącznie przy braku alternatywnych metod terapeutycznych i po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.²

Zakres działania przeciwbakteryjnego i ograniczenia terapeutyczne

Zakażenia ciężkie i mieszane

Monoterapia cyprofloksacyną nie jest zalecana w leczeniu ciężkich zakażeń oraz infekcji, które mogą być wywołane przez bakterie Gram-dodatnie lub beztlenowe. W takich przypadkach cyprofloksacynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.³

Zakażenia paciorkowcowe

Ze względu na niedostateczną skuteczność, cyprofloksacyna nie jest zalecana w leczeniu zakażeń wywołanych przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumoniae.⁴

Zakażenia układu płciowego

Rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy, zapalenie jądra i najądrza oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej mogą być wywołane przez szczepy Neisseria gonorrhoeae oporne na fluorochinolony. Cyprofloksacynę należy stosować w leczeniu rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej lub szyjki macicy dopiero po potwierdzeniu, że zakażenie nie jest spowodowane przez szczepy N. gonorrhoeae oporne na cyprofloksacynę.⁵

W przypadku zapalenia najądrza i jądra oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej, empiryczne stosowanie cyprofloksacyny powinno być rozważane jedynie w terapii skojarzonej z innym lekiem przeciwbakteryjnym (np. cefalosporyną), chyba że istnieje pewność, że zakażenie nie zostało wywołane przez szczepy N. gonorrhoeae oporne na cyprofloksacynę.⁶

Istotne jest monitorowanie efektów leczenia – jeśli po 3 dniach terapii nie zaobserwuje się poprawy klinicznej, należy rozważyć alternatywne metody leczenia.⁷

Zakażenia układu moczowego

Oporność Escherichia coli – najczęstszego patogenu wywołującego zakażenia układu moczowego – na fluorochinolony wykazuje zmienność w różnych regionach Unii Europejskiej. Przy doborze terapii zaleca się uwzględnienie lokalnego profilu oporności E. coli na fluorochinolony.⁸

W przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą należy pamiętać, że pojedyncza dawka cyprofloksacyny może być mniej skuteczna niż dłużej trwające leczenie. Jest to szczególnie istotne w kontekście narastającej oporności E. coli na chinolony.⁹

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.¹⁰

Biegunka podróżnych

Przy wyborze cyprofloksacyny w leczeniu biegunki podróżnych konieczne jest uwzględnienie informacji dotyczących oporności na cyprofloksacynę drobnoustrojów występujących w odwiedzanych przez pacjenta krajach.¹¹

Zakażenia kości i stawów

Cyprofloksacynę w leczeniu zakażeń kości i stawów należy stosować w terapii skojarzonej z innymi produktami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.¹²

Płucna postać wąglika

Stosowanie cyprofloksacyny u ludzi w leczeniu wąglika ustalono na podstawie danych dotyczących wrażliwości in vitro, wyników badań na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Lekarze podczas terapii zakażeń wąglikiem powinni kierować się krajowymi i międzynarodowymi zaleceniami.¹³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować wyłącznie zgodnie z dostępnymi oficjalnymi wytycznymi. Leczenie tym lekiem powinni zalecać tylko lekarze posiadający doświadczenie w terapii mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u pacjentów pediatrycznych.¹⁴

Badania wykazały, że cyprofloksacyna powoduje artropatię (chorobę stawów) obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Dane z randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą u dzieci (cyprofloksacyna: n=335, średni wiek 6,3 roku; leki porównawcze: n=349, średni wiek 6,2 roku; przedział wieku 1-17 lat) wykazały następującą częstość występowania artropatii przypuszczalnie związanej z lekiem do 42. dnia terapii: 7,2% w grupie cyprofloksacyny i 4,6% w grupie porównawczej. W rocznej obserwacji częstość artropatii wzrosła odpowiednio do 9,0% i 5,7%.¹⁵

Leczenie cyprofloksacyną u dzieci można rozpocząć wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, ze względu na możliwe działania niepożądane związane ze stawami i/lub otaczającymi tkankami.¹⁶

Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy

Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 5 do 17 lat. Doświadczenie w leczeniu pacjentów w wieku od roku do 5 lat jest ograniczone.¹⁷

Powikłane zakażenia układu moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek

W przypadku zakażeń układu moczowego u dzieci, cyprofloksacynę należy rozważyć tylko wtedy, gdy nie można zastosować innych metod leczenia. Decyzję terapeutyczną należy oprzeć na wynikach dokumentacji mikrobiologicznej. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od roku do 17 lat.¹⁸

Inne szczególnie ciężkie zakażenia

W innych ciężkich zakażeniach cyprofloksacynę można stosować zgodnie z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, jeśli nie ma możliwości zastosowania innej terapii lub w przypadku niepowodzenia leczenia konwencjonalnego, a dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia użycie cyprofloksacyny.¹⁹

Należy pamiętać, że doświadczenie kliniczne w stosowaniu cyprofloksacyny w ciężkich zakażeniach innych niż wymienione powyżej jest ograniczone, ponieważ nie prowadzono odpowiednich badań klinicznych. Z tego względu zaleca się ostrożność w leczeniu pacjentów z takimi zakażeniami.²⁰

Reakcje nadwrażliwości

Po podaniu pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą stanowić zagrożenie życia. W przypadku pojawienia się takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²¹

Układ mięśniowo-szkieletowy

Cyprofloksacyny zasadniczo nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego zakażenie i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć podanie cyprofloksacyny w leczeniu niektórych ciężkich zakażeń, szczególnie gdy standardowa terapia okazała się nieskuteczna lub występuje oporność bakterii.²²

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i wcześniej istniejących czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, które dotyczyły różnych, czasem wielu układów organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządów zmysłów). W przypadku wystąpienia pierwszych objawów jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem.²³

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie, choć nie wyłącznie, ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, a nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii chinolonami i fluorochinolonami. Ryzyko to jest zwiększone u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządów miąższowych
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów.²⁴

Przy pierwszych objawach zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Chorą kończynę (kończyny) należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy tendinopatii, nie należy stosować kortykosteroidów.²⁵

U pacjentów z miastenią należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu cyprofloksacyny ze względu na możliwość nasilenia objawów choroby.²⁶

Nadwrażliwość na światło

Wykazano, że cyprofloksacyna może powodować reakcje nadwrażliwości na światło. Pacjentom przyjmującym ten lek należy zalecić unikanie bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas terapii.²⁷

Zaburzenia widzenia

Jeśli wystąpią jakiekolwiek zaburzenia widzenia lub objawy ze strony oczu, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z okulistą.²⁸

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Odnotowano przypadki stanu padaczkowego. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami OUN, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek. W przypadku pojawienia się drgawek należy przerwać podawanie cyprofloksacyny.²⁹

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą rozwinąć się do myśli samobójczych prowadzących do prób samobójczych lub samobójstwa. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać terapię.³⁰

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni cyprofloksacyną powinni poinformować lekarza przed kontynuacją terapii, jeżeli wystąpią u nich objawy neuropatii, takie jak: ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.³¹

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroba serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą wykazywać większą wrażliwość na leki wydłużające odstęp QT. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, w tych grupach pacjentów.³²

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, obejmujące zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię, zwykle u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się ścisłe monitorowanie glikemii.³³

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po terapii) może wskazywać na rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy związane ze stosowaniem antybiotyków, które to stanowi zagrażający życiu stan wymagający natychmiastowej interwencji. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Przeciwwskazane są wówczas leki hamujące perystaltykę jelit.³⁴

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny obserwowano krystalurię (obecność kryształów w moczu). Pacjentów przyjmujących ten lek należy odpowiednio nawadniać oraz unikać nadmiernej zasadowości moczu.³⁵

Zaburzenia czynności nerek

Ponieważ cyprofloksacyna jest w znacznym stopniu wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki (zgodnie z opisem w punkcie 4.2 ChPL), aby uniknąć działań niepożądanych wynikających z kumulacji leku.³⁶

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny notowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W razie wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy niezwłocznie przerwać.³⁷

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną odnotowano reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że potencjalna korzyść przewyższa możliwe ryzyko. W takim przypadku należy monitorować pacjentów pod kątem wystąpienia hemolizy.³⁸

Oporność

W trakcie lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może zostać wyizolowany szczep bakteryjny oporny na ten lek, nawet jeśli nie występują objawy kliniczne nadkażenia. Ryzyko selekcji opornych szczepów bakteryjnych może być większe podczas długotrwałego leczenia, terapii zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas.³⁹

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu jednocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:

• teofilina
• klozapina
• olanzapina
• ropinirol
• tyzanidyna
• duloksetyna
• agomelatyna

Należy uważnie monitorować pacjentów przyjmujących te substancje jednocześnie z cyprofloksacyną pod kątem objawów przedawkowania; może być również konieczne oznaczenie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu. Jednoczesne podawanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane.⁴⁰

Metotreksat

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania cyprofloksacyny i metotreksatu.⁴¹

Wpływ na wyniki testów

Występująca in vitro aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych w próbkach pobranych od pacjentów aktualnie leczonych tym antybiotykiem.⁴²

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów zwiększa ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, a także niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących te leki zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), oraz przypadki niedomykalności zastawek serca.⁴³

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:

• z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• z wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca
• narażonych na wystąpienie tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz niedomykalności zastawki serca z powodu innych czynników lub stanów (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• narażonych na wystąpienie tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca czy zespół Sjögrena)
• narażonych na wystąpienie niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

⁴⁴

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami.⁴⁵

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku wystąpienia:

• nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców
• ostrych duszności
• kołatania serca
• obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

⁴⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Proxacin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁷