Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Oriven

Preparat Oriven (wenlafaksyna) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na swój profil farmakologiczny i potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poniższe informacje stanowią kompendium wiedzy dla lekarzy dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u pacjentów.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcja z alkoholem

Pacjentów należy poinformować o konieczności powstrzymania się od spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Alkohol może nasilać działanie depresyjne leku na ośrodkowy układ nerwowy, wpływać na przebieg zaburzeń psychicznych oraz powodować niebezpieczne interakcje z wenlafaksyną. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym ze skutkiem śmiertelnym, notowano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

W celu zminimalizowania ryzyka przedawkowania produkt Oriven należy przepisywać w najmniejszej ilości odpowiadającej zaleconemu dla danego pacjenta dawkowaniu.³

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz zachowań samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych tygodni leczenia, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie poprawy stanu pacjenta.⁴

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczący stopień skłonności samobójczych
• Pacjenci poniżej 25 roku życia (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i przy zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku ich wystąpienia należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Wenlafaksyna nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych u młodych pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej obserwowano zachowania samobójcze (próby i myśli samobójcze) oraz wrogość (agresję, zachowania buntownicze, gniew) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Jeżeli jednak ze względu na potrzebę kliniczną podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być ściśle obserwowany pod kątem pojawienia się objawów samobójczych.⁶

Brak danych dotyczących bezpieczeństwa długotrwałego stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wpływu leczenia na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.⁷

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych substancji wpływających na przekaźnictwo serotoninergiczne, takich jak:⁸

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (buprenorfina, fentanyl i jego pochodne, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon, pentazocyna)
• Substancje zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁹

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, niestabilnością autonomiczną z możliwą szybką fluktuacją objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹⁰

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z substancjami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne, należy ściśle monitorować stan pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.¹¹

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny, takimi jak suplementy tryptofanu.¹²

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹³

Ciśnienie tętnicze krwi

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowego leczenia.¹⁴

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego:

1. Przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia
2. Regularne monitorowanie ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną
3. Okresowe pomiary ciśnienia po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki
4. Zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego

Te zalecenia powinny być rygorystycznie przestrzegane, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta podczas terapii.¹⁵

Częstość akcji serca i zaburzenia rytmu

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek wenlafaksyny. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą się nasilić w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁶

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą serca. U tych pacjentów należy zachować ostrożność podczas terapii wenlafaksyną.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:¹⁸

• Wydłużenia odstępu QT
• Torsade de Pointes (TdP)
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca ze skutkiem śmiertelnym

Powyższe powikłania obserwowano zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wystąpienia wydłużenia odstępu QT i/lub TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca lub wydłużenia odstępu QT, przed przepisaniem wenlafaksyny należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.¹⁹

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy ściśle monitorować, a w razie wystąpienia drgawek leczenie należy przerwać.²⁰

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić hiponatremia i/lub zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.²¹

Podwyższone ryzyko wystąpienia hiponatremii dotyczy:²²

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

Nietypowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Podczas stosowania leków z grupy SSRI i SNRI zgłaszano różnorodne krwawienia – od siniaków, krwiaków i krwawień z nosa, przez wylewy i wybroczyny, aż po krwawienia z przewodu pokarmowego i krwotoki zagrażające życiu.²³

Leki z grupy SSRI/SNRI, w tym wenlafaksyna, mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Szczególną ostrożność należy zachować stosując wenlafaksynę u pacjentów z predyspozycjami do krwawień oraz przyjmujących jednocześnie antykoagulanty i inhibitory płytek krwi.²⁴

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy (w porównaniu do 0,0% pacjentów z grupy placebo) przy leczeniu trwającym co najmniej 3 miesiące. W przypadku długoterminowej terapii wenlafaksyną zaleca się okresowe monitorowanie stężenia cholesterolu.²⁵

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁶

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie osobistym lub rodzinnym.²⁷

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki pojawiały się podczas rozpoczęcia leczenia, zmiany dawki i przerwania terapii. Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁸

Przerwanie leczenia

Ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych związane jest występowanie objawów odstawienia po przerwaniu leczenia. W niektórych przypadkach mogą one mieć długotrwały i ciężki przebieg. U pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów, w porównaniu do 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁹

Podczas zmiany dawki wenlafaksyny, w tym w trakcie odstawiania leczenia, obserwowano przypadki występowania u pacjentów zachowań lub myśli samobójczych oraz agresji. Dlatego należy ściśle obserwować pacjentów podczas zmniejszania dawki lub odstawiania leczenia.³⁰

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:³¹

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze

Zazwyczaj objawy odstawienia mają charakter łagodny do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Występują one najczęściej w ciągu pierwszych dni po przerwaniu leczenia, choć odnotowano rzadkie przypadki ich pojawienia się u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Objawy te zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).³²

W przypadku przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta. U niektórych pacjentów proces odstawiania leku może wymagać kilku miesięcy lub dłuższego czasu.³³

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SNRI.³⁴

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często połączoną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³⁵

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłasza 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. To działanie niepożądane może zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Pacjentów należy poinformować o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁶

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie wenlafaksyną lub innymi lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁷

Interakcje w zakresie badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę zgłaszano fałszywie dodatnie wyniki testów immunologicznych przesiewowych moczu na obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników badań można się spodziewać przez kilka dni po zaprzestaniu stosowania terapii wenlafaksyną.³⁸

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa i/lub spektrometria masowa, umożliwiają rozróżnienie wenlafaksyny od PCP i amfetaminy.³⁹

Substancje pomocnicze

Preparat Oriven w kapsułkach o mocy 150 mg zawiera barwniki – żółcień pomarańczową (E 110) oraz czerwień Allura (E 129), które mogą powodować reakcje alergiczne. Natomiast Oriven 225 mg w kapsułkach zawiera barwnik – karmoizynę (E 122), który również może wywoływać reakcje alergiczne.⁴⁰