Interakcje leku
Miravil 50 mg

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wchodzi w liczne interakcje z różnymi grupami leków, co wynika z jej właściwości farmakodynamicznych i farmakokinetycznych. Znajomość tych interakcji jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania Miravil 50 mg w praktyce klinicznej.¹

Skojarzenia przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) stanowią grupę leków, których jednoczesne stosowanie z sertraliną jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych, potencjalnie zagrażających życiu działań niepożądanych. Przeciwwskazania te dotyczą:²

• Nieodwracalnych (nieselektywnych) inhibitorów MAO (np. selegilina) – terapia sertraliną może być rozpoczęta dopiero po upływie co najmniej 14 dni od zakończenia leczenia tymi lekami. Podobnie, sertralinę należy odstawić na co najmniej 7 dni przed włączeniem nieodwracalnego inhibitora MAO.³
• Odwracalnych, selektywnych inhibitorów MAO-A (np. moklobemid) – ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego nie zaleca się łączenia tych leków z sertraliną. Po zakończeniu terapii moklobemidem można rozważyć krótszy niż 14-dniowy okres przed włączeniem sertraliny, jednak zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia odwracalnym inhibitorem MAO.⁴
• Odwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO (np. linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym sertraliną.⁵

Interakcje między sertraliną a inhibitorami MAO mogą prowadzić do poważnych reakcji niepożądanych, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, zawroty głowy i hipertermia z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – jednoczesne podawanie sertraliny z pimozydem jest przeciwwskazane ze względu na możliwość zwiększenia stężenia pimozydu w osoczu (około 35% po podaniu małej dawki 2 mg) i związanego z tym ryzyka wydłużenia odstępu QT. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, takie skojarzenie może być niebezpieczne dla pacjenta.⁷

Leki, których równoczesne stosowanie z sertraliną nie jest zalecane

Leki działające hamująco na OUN oraz alkohol – badania kliniczne z udziałem zdrowych ochotników wykazały, że sertralina w dawce 200 mg/dobę nie nasilała działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu czy fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną. Mimo to, spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną nie jest zalecane.⁸

Inne leki serotoninergiczne – jednoczesne stosowanie z sertraliną wymaga ostrożności, szczególnie w przypadku opioidów (np. fentanylu stosowanego w anestezji ogólnej i leczeniu bólu przewlekłego) oraz innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, pochodnych amfetaminy, tryptanów).⁹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące interakcji

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.¹⁰

Lit – badania z udziałem zdrowych ochotników wykazały, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmieniało farmakokinetyki litu, jednak nasilało drżenia (w porównaniu do placebo), co wskazuje na możliwą interakcję farmakodynamiczną. Pacjenci przyjmujący jednocześnie sertralinę i lit powinni być odpowiednio monitorowani.¹¹

Fenytoina – długotrwałe podawanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie powodowało klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Jednak ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny u pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku terapii sertraliną w celu odpowiedniego dostosowania dawek. Dodatkowo, ponieważ fenytoina jest induktorem CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹²

Metamizol – jako induktor enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu, co może obniżać jej skuteczność kliniczną. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się zachowanie ostrożności i monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub stężenia sertraliny.¹³

Tryptany – w okresie porejestracyjnym obserwowano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również wystąpić po zastosowaniu innych leków z tej grupy. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne podawanie sertraliny (200 mg/dobę) i warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, co w rzadkich przypadkach może wpływać na wartość INR. Z tego względu czas protrombinowy powinien być monitorowany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Interakcje z cymetydyną, atenololem i digoksyną

Jednoczesne podawanie cymetydyny powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, choć kliniczne znaczenie tej zmiany pozostaje nieustalone. Sertralina nie wpływa na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano również istotnych interakcji między sertraliną (200 mg/dobę) a digoksyną.¹⁶

Leki wpływające na czynność płytek krwi

Ryzyko krwawień może się zwiększać podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innymi substancjami, które mogą zwiększać ryzyko krwawień.¹⁷

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Leki z grupy SSRI mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium i inne substancje o podobnym działaniu.¹⁸

Leki metabolizowane przez cytochrom P450

Sertralina może działać jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6, co wykazano w badaniach długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg/dobę, gdzie obserwowano umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy w osoczu. Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁹

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko tych interakcji jest szczególnie istotne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.²⁰

Badania wykazały, że sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2. Potwierdzono to w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem różnych substratów tych enzymów, w tym:²¹

• Substraty CYP3A4: endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam
• Substrat CYP2C19: diazepam
• Substraty CYP2C9: tolbutamid, glibenklamid, fenytoina

Badania in vitro wskazują również, że sertralina nie hamuje lub tylko w niewielkim stopniu wpływa na aktywność izoenzymu CYP1A2.²²

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami/induktorami CYP3A4

Spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego dziennie prowadziło do znaczącego (około 100%) zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu w badaniu przeprowadzonym u zdrowych japońskich ochotników. Należy unikać spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²³

Na podstawie wyników badań z sokiem grejpfrutowym istnieje prawdopodobieństwo, że jednoczesne stosowanie sertraliny z silnymi inhibitorami CYP3A4 może spowodować jeszcze większe zwiększenie ekspozycji na sertralinę. Do takich inhibitorów należą:²⁴

• Silne inhibitory CYP3A4: inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, pozakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon
• Umiarkowane inhibitory CYP3A4: aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem

Zaleca się unikanie przyjmowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas leczenia sertraliną.²⁵

Z drugiej strony, induktory CYP3A4 mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu. Do takich induktorów należą:²⁶

• Fenobarbital
• Karbamazepina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Ryfampicyna

Stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć występowania interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak:²⁷

• Omeprazol
• Lanzoprazol
• Pentoprazol
• Rabeprazol
• Fluoksetyna
• Fluwoksamina

Interakcje sertraliny z alkoholem

Interakcja sertraliny z alkoholem stanowi istotny problem kliniczny, który wymaga szczególnej uwagi. Choć badania przeprowadzone u zdrowych ochotników wskazują, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie nasilało wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną, to łączenie tych substancji nie jest zalecane z kilku istotnych powodów.²⁸

Spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną może:²⁹

• Nasilać działanie depresyjne alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy
• Zwiększać ryzyko wystąpienia sedacji i zaburzeń psychomotorycznych
• Potęgować działania niepożądane sertraliny, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego
• Zmniejszać skuteczność terapeutyczną leku przeciwdepresyjnego
• Zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania lub myśli samobójczych

Alkohol, jako substancja działająca hamująco na OUN, może wchodzić w złożone interakcje z sertraliną, które mogą być trudne do przewidzenia u poszczególnych pacjentów. Choć w kontrolowanych badaniach nie wykazano bezpośredniego wzajemnego potęgowania działania obu substancji, należy zdecydowanie odradzać pacjentom spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną.³⁰

Tabela interakcji sertraliny z innymi lekami