Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Miravil

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Miravil (sertralina) obejmują szereg istotnych kwestii, które wymagają uwagi przy zalecaniu tego leku pacjentom. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje pozwalające na bezpieczne i skuteczne stosowanie tego leku w praktyce klinicznej.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

U pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralinę, istnieje ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, pochodnych amfetaminy, tryptanów), leków upośledzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitorów MAO, np. błękitu metylenowego), leków przeciwpsychotycznych, innych antagonistów dopaminy oraz opioidów. Pacjenci powinni być systematycznie obserwowani pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych tych zespołów.²

Zamiana leków przeciwdepresyjnych

Należy zachować szczególną ostrożność podczas zmiany innych leków przeciwdepresyjnych, przeciwobsesyjnych lub innych SSRI na sertralinę. Doświadczenia kliniczne dotyczące optymalnego czasu takiej zmiany są ograniczone. Zmiana wymaga zachowania ostrożności i rozsądnej oceny medycznej, zwłaszcza w przypadku zamiany z leków o długim czasie działania, takich jak fluoksetyna.³

Inne leki serotoninergiczne

Równoczesne podawanie sertraliny z innymi lekami nasilającymi efekt neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego należy stosować ostrożnie lub w miarę możliwości unikać. Dotyczy to następujących substancji:

• pochodne amfetaminy
• tryptofan
• fenfluramina
• agoniści 5-HT
• preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)

Powodem takiego podejścia jest możliwość wystąpienia interakcji farmakodynamicznych, które mogą prowadzić do niebezpiecznych powikłań.⁴

Wydłużenie odstępu QTc/częstoskurcz komorowy typu Torsade de Pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes (TdP). Większość tych przypadków dotyczyła pacjentów z innymi współistniejącymi czynnikami ryzyka. Wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w badaniu klinicznym z udziałem zdrowych ochotników. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując sertralinę u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:

• choroby serca
• hipokaliemia lub hipomagnezemia
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• rzadkoskurcz
• jednoczesne stosowanie innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc

W powyższych przypadkach należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed włączeniem leczenia sertraliną.⁵

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego względu sertralinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z epizodami manii i/lub hipomanii w wywiadzie. Pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją lekarza. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej konieczne jest natychmiastowe odstawienie leku.⁶

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią stosowanie sertraliny może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych. Należy więc monitorować stan kliniczny takich pacjentów pod kątem potencjalnego pogorszenia stanu psychicznego.⁷

Napady padaczkowe

Podczas terapii sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Z tego powodu:

• Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką
• Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być uważnie monitorowani
• W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych konieczne jest odstawienie leku

⁸

Ryzyko samobójstwa i nasilenie objawów depresji

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Należy więc stosować podobne środki ostrożności jak u pacjentów z depresją. Szczególnej uwagi wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopień skłonności samobójczych
• Pacjenci poniżej 25. roku życia (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

⁹

W trakcie leczenia należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie na początku terapii i w przypadku zmiany dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem.¹⁰

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralina, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Opisywano przypadki długotrwałych zaburzeń, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania leczenia SSRI. Pacjenta należy poinformować o tym potencjalnym działaniu niepożądanym przed rozpoczęciem terapii.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej niż w grupie placebo obserwowano:

• Zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze)
• Wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

Jeśli pomimo to zdecydowano o włączeniu leczenia, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia.

W kontekście długoterminowej terapii u dzieci i młodzieży należy zwrócić uwagę na:

• Możliwość zahamowania wzrostu i opóźnionego dojrzewania (odnotowano kilka takich przypadków po wprowadzeniu leku do obrotu)
• Potrzebę regularnego monitorowania pacjentów leczonych długotrwale w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju

¹²

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Podczas stosowania SSRI, w tym sertraliny, odnotowano przypadki nieprawidłowych krwawień, takich jak:

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia z dróg rodnych
• Krwotoki poporodowe
• Krwotoki mogące prowadzić do zgonu

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wpływające na czynność płytek krwi:

• Antykoagulanty
• Nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• Fenotiazyny
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Ostrożność zalecana jest również u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie.¹³

Hiponatremia

Podczas leczenia sertraliną może wystąpić hiponatremia, będąca prawdopodobnie wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki obniżenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L. Zwiększone ryzyko hiponatremii dotyczy:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących diuretyki
• Pacjentów z obniżoną objętością osocza z innych przyczyn

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Objawy hiponatremii mogą obejmować:

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków

W cięższych przypadkach mogą wystąpić:

• Omamy
• Omdlenia
• Drgawki
• Śpiączka
• Zatrzymanie oddechu
• Zgon

¹⁴

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie przy nagłym odstawieniu leku. W badaniach klinicznych częstość występowania reakcji związanych z odstawieniem wynosiła 23% u pacjentów przerywających leczenie sertraliną, w porównaniu z 12% u osób, które kontynuowały leczenie.

Najczęściej zgłaszanymi objawami odstawienia są:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Objawy te mają zazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku. Zazwyczaj mają charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).

Aby zminimalizować ryzyko objawów odstawienia, przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.¹⁵

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością nieustannego ruchu, często z towarzyszącą niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki leku może być szkodliwe i należy tego unikać.¹⁶

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z niewielką, stabilną marskością wątroby wykazały:

• Wydłużenie okresu półtrwania
• Około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. W przypadku niewydolności wątroby należy rozważyć:

• Zmniejszenie dawek leku
• Rzadsze podawanie

Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.¹⁷

Niewydolność nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. U pacjentów z łagodną, umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się istotnie od wartości u osób z grupy kontrolnej. Sertralina nie wymaga korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.¹⁸

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych sertraliny. Schemat i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne jak u młodszych pacjentów. Należy jednak pamiętać, że leki z grup SSRI lub SNRI, w tym sertralina, mogą być związane z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u pacjentów w podeszłym wieku, u których ryzyko tego działania niepożądanego może być zwiększone.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. W przypadku rozpoczęcia lub zakończenia leczenia sertraliną może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁰

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej (EW) i sertraliny. Decyzję o połączeniu tych metod leczenia należy podejmować indywidualnie, oceniając potencjalne korzyści i ryzyko.²¹

Sok grejpfrutowy

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania sertraliny z sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwe interakcje.²²

Wpływ na badania przesiewowe moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę zgłaszano zafałszowane pozytywne wyniki testów immunologicznych w badaniach przesiewowych moczu na obecność benzodiazepin. Wynika to z braku swoistości stosowanych testów. Zafałszowane pozytywne wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po zaprzestaniu leczenia sertraliną.

Aby potwierdzić wynik i odróżnić sertralinę od benzodiazepin, należy zastosować metody o większej specyficzności, takie jak:

• Chromatografia gazowa
• Spektrometria mas

²³

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenic, powodując ich rozszerzenie. Efekt ten może prowadzić do zwężenia kąta przesączania, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych do tego schorzenia. Sertralinę należy stosować ostrożnie u:

• Pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania
• Pacjentów z jaskrą w wywiadzie

²⁴

Substancje pomocnicze

Miravil zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Informacja ta może być istotna dla pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.²⁵