Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Larus

Larus (20 mg, tabletki powlekane) zawierający atorwastatynę wapniową wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących bezpieczeństwa ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym lekiem.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną konieczne jest przeprowadzenie badań czynności wątroby, które następnie należy okresowo powtarzać. Pacjenci, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby, powinni być poddani dodatkowym badaniom oceniającym funkcję wątroby. W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz pacjent wymaga regularnego monitorowania, aż do momentu normalizacji parametrów. Jeśli zwiększenie aktywności aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki leku lub całkowite odstawienie produktu Larus.²

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru mózgu – badanie SPARCL

W analizie post-hoc z badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) stwierdzono zwiększoną częstość występowania udaru krwotocznego u pacjentów bez choroby wieńcowej, u których niedawno wystąpił udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne, leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Szczególnie wyraźne zwiększenie ryzyka obserwowano u pacjentów, u których przed włączeniem do badania wystąpił lakunarny zawał mózgu lub udar krwotoczny.⁴

U pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub udarem krwotocznym w wywiadzie stosunek ryzyka do korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. W takich przypadkach, przed rozpoczęciem leczenia, należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W szczególnie ciężkich przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy powyżej GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁷

Zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroba wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. w wyniku interakcji z innymi lekami lub u specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych⁹

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści. Zaleca się także kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ wówczas właściwa interpretacja wyników jest bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Zalecenia podczas leczenia}

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹²

W przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli aktywność ta jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), leczenie należy przerwać.¹⁴

Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej.¹⁵

Leczenie atorwastatyną musi być bezwzględnie przerwane w dwóch przypadkach:

• Gdy wystąpi klinicznie istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy powyżej GGN)
• Gdy wystąpi lub podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizyJednoczesne stosowanie z innymi produktami leczniczymi

  Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich leków należą:¹⁷

  • Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transporterów, takie jak:
    • Cyklosporyna
    • Telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
    • Delawirdyna, stiripentol
    • Ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
    • Letermowir
    • Inhibitory proteazy wirusa HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledipaswir z sofosbuwirem
  • Niacyna lub ezetymib¹⁸

  Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych produktów leczniczych (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. W przypadkach, gdy jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem.¹⁹

  Jeśli pacjenci przyjmują produkty lecznicze, które zwiększają stężenie atorwastatyny w osoczu, zalecana jest niższa maksymalna dawka atorwastatyny. Ponadto, w przypadku stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁰

  Stosowanie z kwasem fusydowym

  Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym.²¹

  Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.²²

  Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Larus i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.²³

  Stosowanie u dzieci i młodzieży

  W badaniu klinicznym trwającym przez okres trzech lat, opartym na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi, nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe.²⁴

  Śródmiąższowa choroba płuc

  Zgłaszano nietypowe przypadki wystąpienia śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza przy długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować:

  • Duszność
  • Nieproduktywny kaszel
  • Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

  Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, leczenie statynami należy przerwać.²⁵

  Ryzyko wystąpienia cukrzycy

  Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁶

  Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Informacja o substancjach pomocniczych}

  Produkt leczniczy Larus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁸