Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fimodigo

Produkt leczniczy Fimodigo (fingolimod 0,5 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane, zwłaszcza w zakresie układu sercowo-naczyniowego. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku oraz postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.¹

Bradyarytmia i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Stosowanie produktu leczniczego Fimodigo wiąże się z występowaniem bradyarytmii oraz może prowadzić do wydłużenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W rzadkich przypadkach obserwowano również przemijający, samoistnie ustępujący pełny blok przedsionkowo-komorowy.²

Po podaniu pierwszej dawki leku obserwuje się następujący profil czasowy zmian częstości akcji serca:

• Spowolnienie akcji serca pojawia się w ciągu pierwszej godziny od podania³
• Maksymalne spowolnienie następuje w ciągu 6 godzin od przyjęcia leku⁴
• Efekt spowalniający akcję serca utrzymuje się w kolejnych dniach, choć zazwyczaj jest mniej nasilony i stopniowo słabnie w ciągu kolejnych tygodni⁵
• Podczas ciągłego stosowania leku, częstość akcji serca zwykle wraca do wartości wyjściowych w ciągu jednego miesiąca⁶

Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów częstość akcji serca może nie powrócić do wartości wyjściowych przed końcem pierwszego miesiąca stosowania leku.⁷ Zaburzenia przewodzenia mają zwykle charakter przejściowy, przebiegają bezobjawowo i zwykle ustępują samoistnie w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia, najczęściej nie wymagając farmakoterapii.⁸

Procedura monitorowania przy podaniu pierwszej dawki

Podczas rozpoczynania leczenia produktem Fimodigo konieczne jest wdrożenie szczegółowego protokołu monitorowania kardiologicznego:⁹

1. Wykonanie wyjściowego badania EKG oraz pomiaru ciśnienia tętniczego przed podaniem pierwszej dawki
2. Monitorowanie wszystkich pacjentów przez 6 godzin po podaniu pierwszej dawki w kierunku objawów bradykardii
3. Prowadzenie cogodzinnego pomiaru tętna i ciśnienia tętniczego
4. Wykonanie kontrolnego badania EKG po 6 godzinach od podania dawki
5. Zaleca się prowadzenie ciągłego monitorowania EKG w czasie rzeczywistym przez cały 6-godzinny okres obserwacji¹⁰

Taki sam protokół monitorowania należy zastosować, gdy pacjent zmienia leczenie z dawki 0,25 mg na 0,5 mg na dobę.¹¹

Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

W przypadku wystąpienia bradykardii po podaniu pierwszej dawki leku, można zastosować leczenie farmakologiczne:¹²

• Atropina podana pozajelitowo
• Izoprenalina podana pozajelitowo

W przypadku wystąpienia objawów związanych z bradyarytmią należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne i kontynuować monitorowanie do czasu ich ustąpienia.¹³

Jeśli pacjent wymaga interwencji farmakologicznej podczas monitorowania po podaniu pierwszej dawki:

• Należy pozostawić pacjenta na obserwacji do następnego dnia w odpowiednio wyposażonym ośrodku medycznym
• Podczas podawania drugiej dawki leku należy powtórzyć protokół monitorowania identyczny jak przy pierwszej dawce¹⁴

Wskazania do przedłużonego monitorowania

Monitorowanie należy przedłużyć (co najmniej do następnego dnia) w następujących sytuacjach:¹⁵

1. Jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca jest najmniejsza od chwili podania pierwszej dawki (sugeruje to, że maksymalne działanie farmakologiczne na serce mogło się jeszcze nie ujawnić):
   • Przedłużenie monitorowania o co najmniej 2 godziny, do czasu ponownego zwiększenia częstości akcji serca
2. Jeśli po 6 godzinach od podania dawki częstość akcji serca wynosi:
   • <45 uderzeń/min u pacjentów dorosłych
   • <55 uderzeń/min u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych
   • <60 uderzeń/min u dzieci w wieku od 10 do mniej niż 12 lat¹⁶
3. Jeśli w badaniu EKG po 6 godzinach stwierdza się:
   • Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia lub wyższy
   • Odstęp QTc ≥500 msec¹⁷
4. W przypadku wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia w jakimkolwiek momencie leczenia¹⁸

Wznowienie leczenia po przerwie

W przypadku wznowienia leczenia po przerwie należy pamiętać, że mogą ponownie wystąpić działania związane z częstością akcji serca i przewodzeniem przedsionkowo-komorowym. Nasilenie tych działań zależy od długości przerwy w leczeniu oraz czasu, jaki upłynął od rozpoczęcia terapii.¹⁹

Zaleca się stosowanie takiego samego protokołu monitorowania jak przy podaniu pierwszej dawki, jeśli leczenie zostało przerwane.²⁰

Inne uwagi dotyczące bezpieczeństwa kardiologicznego

U dorosłych pacjentów leczonych fingolimodem zgłaszano bardzo rzadkie przypadki inwersji załamka T. W przypadku wystąpienia takiego zjawiska, lekarz powinien ocenić, czy nie towarzyszą mu przedmiotowe lub podmiotowe objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia sercowego zalecana jest konsultacja kardiologiczna.²¹

Przeciwwskazania kardiologiczne

Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca lub istotnej bradykardii, produkt leczniczy Fimodigo nie powinien być stosowany u pacjentów z:²²

• Blokiem zatokowo-przedsionkowym
• Objawową bradykardią w wywiadzie
• Nawracającymi omdleniami
• Zatrzymaniem akcji serca w wywiadzie
• Istotnym wydłużeniem QT:
  • QTc >470 msec u dorosłych kobiet
  • QTc >460 msec u dzieci i młodzieży płci żeńskiej
  • QTc >450 msec u dorosłych mężczyzn oraz dzieci i młodzieży płci męskiej²⁴

  U tych pacjentów leczenie produktem Fimodigo można rozważyć tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. W takich przypadkach przed rozpoczęciem leczenia należy skonsultować się z kardiologiem w celu określenia najodpowiedniejszego sposobu monitorowania pacjenta i zaleca się co najmniej przedłużone monitorowanie z pozostawieniem pacjenta pod obserwacją do następnego dnia.²⁵

  Interakcje z lekami wpływającymi na czynność serca

  Stosowanie fingolimodu nie było badane u pacjentów przyjmujących leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, dizopyramid) lub klasy III (np. amiodaron, sotalol). Leki te były związane z występowaniem przypadków torsades de pointes u pacjentów z bradykardią, dlatego ich jednoczesne stosowanie z fingolimodem jest przeciwwskazane.²⁶

  Doświadczenie ze stosowaniem fingolimodu jest ograniczone u pacjentów otrzymujących jednocześnie:²⁷

  • Leki beta-adrenolityczne
  • Inhibitory kanału wapniowego spowalniające czynność serca (werapamil, diltiazem)
  • Inne substancje mogące zmniejszać częstość akcji serca:
    • Iwabradyna
    • Digoksyna
    • Środki hamujące aktywność cholinesterazy
    • Pilokarpina

  Ponieważ rozpoczynanie leczenia produktem Fimodigo również wiąże się ze zmniejszeniem częstości akcji serca, jednoczesne stosowanie tych substancji podczas rozpoczynania leczenia może prowadzić do wystąpienia ciężkiej bradykardii i bloku serca. Z uwagi na możliwe działanie addycyjne na czynność serca, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Fimodigo u pacjentów przyjmujących jednocześnie wyżej wymienione substancje.²⁸

  U tych pacjentów leczenie produktem Fimodigo należy rozważać tylko, jeśli spodziewane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. Jeśli rozważa się rozpoczęcie leczenia, należy:²⁹

  1. Skonsultować się z kardiologiem odnośnie zmiany stosowanej terapii na leczenie produktami leczniczymi niepowodującymi zmniejszenia częstości akcji serca
  2. Jeśli nie można przerwać podawania leków zmniejszających częstość akcji serca, należy skonsultować się z kardiologiem w celu ustalenia odpowiedniego protokołu monitorowania
  3. W takich przypadkach zaleca się co najmniej przedłużenie obserwacji do następnego dnia po podaniu pierwszej dawki produktu Fimodigo³⁰