Specjalne ostrzeżenia
Duloxetine Medical Valley

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Zastosowanie leku Duloxetine Medical Valley wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz rekomendowanych środków ostrożności podczas stosowania duloksetyny w praktyce klinicznej.¹

Zaburzenia psychiczne

Epizody manii i napady padaczkowe: Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu duloksetyny pacjentom z historią epizodów manii lub zdiagnozowaną chorobą afektywną dwubiegunową i/lub napadami padaczkowymi.²

Ryzyko samobójstwa: Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania istotnej klinicznie poprawy. W pierwszych tygodniach leczenia, a nawet dłużej, pacjenci powinni być dokładnie obserwowani. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnym etapie poprawy stanu klinicznego.³

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest duloksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Zaburzenia te mogą współwystępować z dużymi zaburzeniami depresyjnymi. Należy zachować te same środki ostrożności u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych, jak u pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi.⁴

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• z myślami samobójczymi o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia
• w wieku poniżej 25 lat (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie)

Podczas leczenia duloksetyną lub krótko po jego zakończeniu zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych.⁵

Rekomendacje dotyczące monitorowania pacjentów:

1. Ścisła kontrola, szczególnie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
2. Szczególna uwaga na początku leczenia i po zmianie dawki
3. Edukacja pacjentów i ich opiekunów odnośnie konieczności obserwacji i natychmiastowego zgłaszania:
   • pogorszenia stanu klinicznego
   • myśli lub zachowań samobójczych
   • nietypowych zmian w zachowaniu

⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Duloksetyny nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (przede wszystkim agresji, zachowań buntowniczych i objawów gniewu) u osób otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁷

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie monitorowany pod kątem pojawienia się zachowań samobójczych. Dodatkowo, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w kontekście wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁸

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania duloksetyny, podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, może wystąpić zespół serotoninowy lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) – stany potencjalnie zagrażające życiu. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu:⁹

• innych leków serotoninergicznych (SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub tryptany)
• leków zaburzających metabolizm serotoniny (np. inhibitory monoaminooksydazy – IMAO)
• leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy mogących wpływać na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne

¹⁰

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie tętnicze, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

¹¹

W najcięższej postaci zespół serotoninowy może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny, którego objawami są: hipertermia, sztywność mięśni, zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi szybkimi zmianami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹²

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków wpływających na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.¹³

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca: U niektórych pacjentów stosowanie duloksetyny powoduje zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze. Zjawisko to może wynikać z noradrenergicznego działania duloksetyny.¹⁴

Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem. Zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca.¹⁵

Szczególna ostrożność wymagana jest u pacjentów:

• których stan może się pogorszyć w następstwie wzrostu częstości akcji serca lub ciśnienia tętniczego
• przyjmujących jednocześnie leki mogące zaburzać metabolizm duloksetyny
• z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym (należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie duloksetyny)

¹⁶

Przeciwwskazanie: U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną.¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 mL/min) występuje zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu.<sup data-drug="Duloxetine Medical Valley" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Zaburzenia czynności nerek: U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny 18

Duloksetyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek znajdują się w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym:

• znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie przekraczające górną granicę normy)
• zapalenie wątroby
• żółtaczkę

^{10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę.”>20}

Większość tych działań niepożądanych wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia. Uszkodzenie wątroby dotyczyło głównie hepatocytów. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów stosujących jednocześnie inne leki mogące powodować uszkodzenie wątroby.²¹

Zaburzenia krzepnięcia i krwawienia

U pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetynę, zgłaszano objawy zaburzeń krzepnięcia, takie jak:²²

• wybroczyny
• plamica
• krwawienie z przewodu pokarmowego

Duloksetyna może zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego. Należy zachować ostrożność u pacjentów:²³

• przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• przyjmujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy)
• ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²⁴

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u:

• osób w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie
• osób ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów

²⁵

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, w tym u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z marskością wątroby
• pacjentów odwodnionych
• osób przyjmujących leki moczopędne

²⁶

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁷

Ryzyko objawów odstawienia podczas stosowania SSRI i SNRI może zależeć od wielu czynników, w tym od:²⁸

• czasu trwania leczenia
• stosowanej dawki leku
• tempa zmniejszania dawki

Najczęstsze objawy odstawienia są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zazwyczaj w pierwszych dniach po przerwaniu leczenia, choć zgłaszano również bardzo rzadkie przypadki objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli pojedynczą dawkę duloksetyny.²⁹

Objawy odstawienne ustępują zazwyczaj samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie w przypadku przerwania leczenia, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.³⁰

Osoby w podeszłym wieku

Dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami lękowymi uogólnionymi są ograniczone. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu maksymalnej dawki u tych pacjentów.³¹

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przygnębiającym uczuciem niepokoju oraz koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożliwością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu.³²

Objawy te najczęściej występują w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.³³

Rozszerzenie źrenic (mydriaza)

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic w związku ze stosowaniem duloksetyny. Dlatego należy zachować ostrożność przepisując duloksetynę pacjentom z:³⁴

• zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.³⁵

Uwagi dotyczące składników produktu

Sacharoza: Produkt leczniczy Duloxetine Medical Valley zawiera sacharozę (90 mg kapsułka – 193 mg sacharozy; 120 mg kapsułka – 257 mg sacharozy). Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁶

Sód: Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę i uznawany jest za „wolny od sodu”.³⁷

Jednoczesne stosowanie z alkoholem: Należy zachować ostrożność przy spożywaniu alkoholu podczas leczenia produktem leczniczym Duloxetine Medical Valley.³⁸

Stosowanie z innymi produktami zawierającymi duloksetynę

Duloksetyna jest stosowana pod różnymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach, w tym w leczeniu:

• bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej
• dużych zaburzeń depresyjnych
• zaburzeń lękowych uogólnionych
• wysiłkowego nietrzymania moczu

Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu leczniczego zawierającego duloksetynę.³⁹

Interakcje z zielem dziurawca

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z produktami roślinnymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane.⁴⁰