Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Atorwastatyna jest substancją aktywną, która wchodzi w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi. Metabolizowana jest głównie przez cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) oraz jest substratem białek transportujących w wątrobie – polipeptydów 1B1 (OATP1B1) i 1B3 (OATP1B3). Dodatkowo, atorwastatyna jest substratem białka oporności wielolekowej 1 (MDR1) oraz białka oporności raka piersi (BCRP), co może wpływać na jej wchłanianie jelitowe i wydalanie z żółcią.¹

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Stosowanie inhibitorów cytochromu P450 3A4 lub transporterów białkowych jednocześnie z atorwastatyną może znacząco zwiększać jej stężenie w osoczu, podwyższając ryzyko wystąpienia miopatii. Ryzyko to wzrasta również podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z innymi lekami mogącymi powodować miopatię, takimi jak pochodne kwasu fibrynowego czy ezetymib.²

Silne inhibitory CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, niektóre leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV jak elbaswir z grazoprewirem oraz inhibitory proteazy HIV) powodują znaczne podwyższenie stężenia atorwastatyny w osoczu. Jeśli to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków z atorwastatyną. W przypadku konieczności równoczesnego stosowania, zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i maksymalnej atorwastatyny oraz odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.³

Umiarkowane inhibitory CYP3A4 (np. erytromycyna, diltiazem, werapamil i flukonazol) również mogą podwyższać stężenie atorwastatyny w osoczu. Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie amiodaronu i werapamilu, które są znanymi inhibitorami aktywności CYP3A4 i mogą zwiększać ekspozycję na atorwastatynę. W takich przypadkach zaleca się zastosowanie niższej maksymalnej dawki atorwastatyny oraz odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta, zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia lub po dostosowaniu dawki inhibitora.⁴

Interakcje z induktorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z induktorami cytochromu P450 3A (np. efawirenz, ryfampicyna, ziele dziurawca) może prowadzić do zmniejszenia stężenia atorwastatyny w osoczu w różnym stopniu. W przypadku ryfampicyny, która wykazuje podwójny mechanizm interakcji (indukcja CYP3A4 i hamowanie aktywności transportera OATP1B1 w hepatocytach), zaleca się jednoczesne podawanie z atorwastatyną, ponieważ opóźnione podawanie atorwastatyny po ryfampicynie powoduje istotne zmniejszenie stężenia atorwastatyny w osoczu. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków, należy uważnie monitorować skuteczność działania atorwastatyny u pacjenta.⁵

Interakcje z inhibitorami transportera

Inhibitory transportera białek mogą zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na atorwastatynę. Cyklosporyna i letermowir są inhibitorami transporterów biorących udział w metabolizmie atorwastatyny (OATP1B1/1B3, P-gp i BCRP). Wpływ hamowania transporterów wychwytu wątroby na stężenie atorwastatyny w hepatocytach nie jest w pełni poznany. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania, zaleca się zmniejszenie dawki atorwastatyny i właściwe monitorowanie skuteczności leczenia. Nie zaleca się stosowania atorwastatyny u pacjentów przyjmujących letermowir jednocześnie z cyklosporyną.⁶

Interakcje z fibratami i ezetymibem

Stosowanie fibratów w monoterapii może wiązać się z występowaniem działań niepożądanych ze strony mięśni, w tym rabdomiolizy. Ryzyko to może być zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu pochodnych kwasu fibrynowego z atorwastatyną. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, należy używać najniższych skutecznych dawek atorwastatyny i regularnie kontrolować stan pacjenta.⁷

Podobnie ezetymib stosowany w monoterapii może powodować działania niepożądane ze strony mięśni, włącznie z rabdomiolizą. Jednoczesne stosowanie ezetymibu i atorwastatyny może zwiększać to ryzyko, dlatego pacjenci powinni być odpowiednio monitorowani.⁸

Inne istotne interakcje

Kolestypol podawany jednocześnie z atorwastatyną powoduje zmniejszenie stężenia atorwastatyny i jej aktywnych metabolitów w osoczu (proporcja stężenia atorwastatyny: 0,74). Jednakże wpływ na lipidy jest większy przy jednoczesnym stosowaniu atorwastatyny i kolestypolu niż w przypadku monoterapii.⁹

Kwas fusydowy stosowany ogólnoustrojowo jednocześnie ze statynami, w tym atorwastatyną, może zwiększać ryzyko miopatii, włącznie z rabdomiolizą. Mechanizm tej interakcji (farmakodynamiczny, farmakokinetyczny czy oba) nie jest jeszcze w pełni poznany. Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym śmiertelne) u pacjentów otrzymujących to skojarzenie. U pacjentów, u których podawanie kwasu fusydowego ogólnoustrojowo jest konieczne, leczenie atorwastatyną należy przerwać na czas kuracji kwasem fusydowym.¹⁰

Kolchicyna – pomimo braku specyficznych badań interakcji między atorwastatyną a kolchicyną, odnotowano przypadki miopatii podczas ich jednoczesnego stosowania. Dlatego należy zachować ostrożność przy równoczesnym stosowaniu tych leków.¹¹

Wpływ atorwastatyny na inne leki

Digoksyna – jednoczesne podawanie wielokrotnych dawek digoksyny i 10 mg atorwastatyny powoduje niewielkie zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu w stanie stacjonarnym. Pacjenci przyjmujący digoksynę powinni być odpowiednio monitorowani.¹²

Doustne środki antykoncepcyjne – jednoczesne podawanie atorwastatyny i doustnych środków antykoncepcyjnych zwiększa stężenie noretysteronu i etynyloestradiolu w osoczu.¹³

Warfaryna – jednoczesne podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę i warfaryny powoduje niewielkie skrócenie czasu protrombinowego o około 1,7 sekund podczas pierwszych 4 dni leczenia. Czas ten wraca do wartości wyjściowej w ciągu 15 dni stosowania atorwastatyny. Pomimo rzadkich klinicznie istotnych interakcji z lekami przeciwzakrzepowymi, zaleca się oznaczenie czasu protrombinowego przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną u pacjentów stosujących kumarynę, a następnie odpowiednio często w początkowym okresie terapii, aby upewnić się, że nie występują znaczące zmiany. Po ustabilizowaniu czasu protrombinowego można go kontrolować w standardowych odstępach zalecanych dla pacjentów stosujących kumarynę. W przypadku zmiany dawki atorwastatyny lub jej odstawienia należy zastosować tę samą procedurę.¹⁴

Interakcje u dzieci i młodzieży

Badania interakcji lekowych zostały przeprowadzone wyłącznie u osób dorosłych. Zakres interakcji u dzieci i młodzieży nie jest w pełni poznany. Przy stosowaniu atorwastatyny u dzieci należy uwzględnić powyższe interakcje występujące u dorosłych oraz ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa stosowania.¹⁵

Interakcje atorwastatyny z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas stosowania atorwastatyny wymaga szczególnej ostrożności. Zarówno atorwastatyna, jak i alkohol mogą wpływać na funkcjonowanie wątroby, a ich jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko działań niepożądanych, szczególnie hepatotoksycznych.

Alkohol może:

• Nasilać ryzyko uszkodzenia wątroby – zarówno atorwastatyna, jak i alkohol są metabolizowane w wątrobie, co może zwiększać obciążenie tego narządu
• Potencjalnie zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu poprzez konkurencję o enzymy metabolizujące w wątrobie
• Nasilać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym miopatii i rabdomiolizy

W przypadku pacjentów przyjmujących atorwastatynę zaleca się:

• Ograniczenie spożycia alkoholu do minimum
• Unikanie jednorazowego spożywania większych ilości alkoholu
• Poinformowanie lekarza o regularnym spożywaniu alkoholu, co może wpłynąć na decyzję dotyczącą dawkowania i monitorowania czynności wątroby

Pacjenci z istniejącą wcześniej chorobą wątroby powinni całkowicie unikać alkoholu podczas terapii atorwastatyną.

Tabela interakcji lekowych atorwastatyny