Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Atorvastatin Bluefish AB

Atorvastatin Bluefish AB, jak każdy produkt leczniczy zawierający atorwastatynę, wymaga odpowiedniego monitorowania pacjenta oraz stosowania się do określonych środków ostrożności w celu minimalizacji potencjalnego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Szczegółowa analiza tych zagrożeń oraz zalecanych działań prewencyjnych została opisana poniżej.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atorvastatin Bluefish AB konieczne jest wykonanie badań czynności wątroby. Badania te należy również powtarzać okresowo podczas terapii. Monitorowanie stanu pacjenta jest szczególnie istotne w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych sugerujących uszkodzenie wątroby. U pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz konieczna jest ścisła kontrola, aż do czasu ustąpienia zaburzeń.²

Jeżeli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki leku lub całkowite przerwanie terapii Atorvastatin Bluefish AB. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:³

• spożywających znaczne ilości alkoholu
• z chorobami wątroby w wywiadzie

Ryzyko udarów krwotocznych – dane z badania SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano zwiększoną częstość występowania udarów krwotocznych w grupie otrzymującej atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu do grupy placebo.⁴

Szczególnie istotne zwiększenie ryzyka zaobserwowano u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W przypadku tych grup pacjentów stosunek ryzyka do korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed wdrożeniem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię

Te zaburzenia mogą prowadzić do stanu zagrażającego życiu pacjenta – rabdomiolizy, charakteryzującej się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.⁷

• utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami
• obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Ocena ryzyka przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami konieczne jest zbadanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących sytuacjach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – ocena potrzeby wykonania takich badań powinna uwzględniać inne czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia rabdomiolizy
• Sytuacje, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone np. z powodu interakcji lekowych lub w określonych podgrupach genetycznych

W wymienionych przypadkach należy szczegółowo rozważyć stosunek korzyści do ryzyka związanego z rozpoczęciem leczenia, a także zapewnić odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.⁹

Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Przy oznaczaniu aktywności kinazy kreatynowej należy pamiętać o następujących zasadach:¹¹

• Nie należy oznaczać aktywności CK po ciężkim wysiłku fizycznym
• Należy unikać pomiarów, gdy występują inne przyczyny mogące zwiększać aktywność CK
• Jeśli przy pierwszym oznaczeniu aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyników

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentów otrzymujących Atorvastatin Bluefish AB należy poinstruować, aby natychmiast zgłaszali wystąpienie:¹²

• bólów mięśniowych
• kurczów mięśni
• osłabienia mięśni

Objawy te są szczególnie istotne, jeśli towarzyszą im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.

W przypadku wystąpienia objawów ze strony mięśni u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Wskazania do przerwania leczenia obejmują:^{Jednoczesne stosowanie z innymi lekami}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami zwiększającymi jej stężenie w osoczu, takimi jak:¹⁵

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, np.:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• niacyna
• ezetymib

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków z atorwastatyną należy:¹⁶

• Rozważyć możliwość zastosowania leków alternatywnych niewchodzących w interakcje
• Dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka związany z leczeniem skojarzonym
• Zastosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny
• Rozważyć zastosowanie niższej dawki początkowej atorwastatyny w przypadku silnych inhibitorów CYP3A4
• Zapewnić ścisłą obserwację kliniczną pacjenta

Bezwzględnie przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie atorwastatyny z produktami zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo. Nie wolno stosować tej kombinacji również przez 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (niektóre zakończone zgonem) przy jednoczesnym stosowaniu tych substancji.¹⁷

W przypadku konieczności podawania ogólnoustrojowo kwasu fusydowego, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Pacjentowi należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u pacjentów pediatrycznych. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju, ocenę na podstawie skali Tannera oraz pomiary wzrostu i wagi.¹⁹

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długoterminowego leczenia niektórymi statynami zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tego schorzenia mogą obejmować:²⁰

• duszność
• nieproduktywny kaszel
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²¹

Ryzyko cukrzycy

Istnieją dowody wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn, w tym atorwastatyna, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowania na cukrzycę mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.²²

Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych podczas stosowania statyn przeważają jednak nad potencjalnym ryzykiem hiperglikemii, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia. Pacjentów z grup ryzyka rozwoju cukrzycy należy poddać odpowiedniej kontroli klinicznej i biochemicznej.²³

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom z następującymi czynnikami ryzyka cukrzycy:^{Informacje o substancjach pomocniczych}

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:²⁵

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.²⁶

Produkt leczniczy Atorvastatin Bluefish AB zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę we wszystkich dostępnych dawkach, dlatego uznawany jest za „wolny od sodu”.²⁷