Specjalne ostrzeżenia
Amlodipine + Valsartan+ Hydrochlorothiazide Polpharma

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniższe informacje dotyczą produktu leczniczego Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma, zawierającego trzy substancje czynne o uzupełniającym się mechanizmie działania przeciwnadciśnieniowego. Przedstawione dane mają szczególne znaczenie dla bezpieczeństwa terapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.¹

Niedociśnienie i pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

Obserwacje kliniczne wskazują na możliwość wystąpienia znacznego niedociśnienia, w tym niedociśnienia ortostatycznego u 1,7% pacjentów leczonych maksymalną dawką amlodypiny/walsartanu/hydrochlorotiazydu (10 mg/320 mg/25 mg). Ryzyko to jest porównywalne do obserwowanego u pacjentów leczonych walsartanem i hydrochlorotiazydem (1,8%), ale znacząco wyższe niż w grupach otrzymujących amlodypinę i walsartan (0,4%) lub hydrochlorotiazyd i amlodypinę (0,2%).²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, np. otrzymujących duże dawki leków moczopędnych. U tych pacjentów po rozpoczęciu leczenia może wystąpić objawowe niedociśnienie. Leczenie produktem Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma można rozpocząć dopiero po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub płynów.³

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia związanego z leczeniem produktem, należy pacjenta ułożyć w pozycji leżącej na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi.⁴

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że u wielu pacjentów walsartan w dawce 320 mg i hydrochlorotiazyd w dawce 25 mg w przybliżeniu równoważyły swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy krwi. Jednakże u pozostałych pacjentów jeden z tych składników może wywierać działanie dominujące. Z tego powodu zaleca się okresowe oznaczanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi w celu wykrycia potencjalnych zaburzeń równowagi elektrolitowej.⁵

Monitorowanie stężenia elektrolitów jest szczególnie istotne u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁶

• zaburzona czynność nerek
• jednoczesne stosowanie innych leków
• zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie

Walsartan – interakcje z lekami wpływającymi na stężenie potasu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, substytutami soli zawierającymi potas lub innymi lekami, które mogą powodować zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna). Konieczne jest odpowiednie monitorowanie stężenia potasu.⁷

Hydrochlorotiazyd – ryzyko hipokaliemii i hiponatremii

Tiazydowe leki moczopędne mogą powodować lub nasilać hipokaliemię. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma należy wyrównać istniejącą hipokaliemię i współistniejącą hipomagnezemię. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobami zwiększającymi utratę potasu, np. nefropatią z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) upośledzeniem czynności nerek. W przypadku wystąpienia hipokaliemii podczas leczenia, należy przerwać stosowanie produktu do czasu uzyskania stabilnej równowagi potasowej.⁸

Hydrochlorotiazyd może również powodować hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną lub nasilać wcześniej istniejącą hiponatremię. Odnotowano przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu wcześniej występującej hiponatremii. W przypadku wystąpienia ciężkiej lub nagłej hiponatremii podczas terapii, należy przerwać stosowanie produktu do czasu normalizacji stężenia sodu.⁹

Wszyscy pacjenci otrzymujący tiazydowe leki moczopędne powinni być okresowo monitorowani pod kątem zaburzeń równowagi elektrolitowej, szczególnie potasu, sodu i magnezu.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek otrzymujących produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego.¹¹

Stosowanie produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z:¹²

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• anurią
• poddawanych dializie

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²) nie ma konieczności dostosowania dawkowania.¹³

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, gdyż u takich pacjentów może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.¹⁴

Przeszczepienie nerki

Dotychczas brak doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny + walsartanu + hydrochlorotiazydu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe. Ponieważ u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby bez cholestazy maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. U niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i nie podawać go ponownie.¹⁷

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, można oczekiwać zmian czynności nerek u osób podatnych. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności tego układu, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny wiązało się z występowaniem skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Podobne wyniki zgłaszano odnośnie walsartanu.¹⁸

Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek.¹⁹

W badaniu PRAISE-2 wykazano, że amlodypina podawana pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna była związana z częstszymi zgłoszeniami obrzęku płuc, mimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.²⁰

Antagoniści kanałów wapniowych, w tym amlodypina, powinni być stosowani z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.²¹

U pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca zaleca się zachowanie ostrożności, szczególnie w przypadku stosowania maksymalnej dawki produktu (10 mg + 320 mg + 25 mg), ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących stosowania leku w tych grupach pacjentów.²²

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.²³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie.²⁴

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem, gdyż ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma w tej populacji.²⁵

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁶

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne mogą wpływać na tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁷

Stosowanie produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z objawową hiperurykemią. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy ze względu na zmniejszony klirens kwasu moczowego i powodować lub nasilać hiperurykemię, jak również prowadzić do wystąpienia dny moczanowej u podatnych pacjentów.²⁸

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku stwierdzonych zaburzeń w metabolizmie wapnia. Produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować jedynie po wyrównaniu wcześniej istniejącej hiperkalcemii. W przypadku wystąpienia hiperkalcemii podczas leczenia, należy przerwać podawanie produktu. W trakcie terapii tiazydami zaleca się okresowe monitorowanie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na ukrytą nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²⁹

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie terapii. Jeżeli konieczne jest ponowne podanie leku moczopędnego, zaleca się ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznym promieniowaniem UVA.³⁰

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywoływać reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrej przemijającej miopii oraz jaskry ostrej zamykającego się kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, występujące zazwyczaj w ciągu kilku godzin do tygodnia po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona jaskra ostra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³¹

Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, może być konieczne rozważenie szybkiego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju jaskry ostrej zamykającego się kąta może należeć alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³²

Nadwrażliwość

U pacjentów z alergią i astmą w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd.³³

Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat i powyżej)

U pacjentów w podeszłym wieku zalecana jest ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki produktu (10 mg + 320 mg + 25 mg), ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących tej grupy pacjentów.³⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, leków z grupy ARB lub aliskirenu.³⁵

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz leków z grupy ARB.³⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.³⁷

Pacjenci przyjmujący HCTZ powinni być poinformowani o ryzyku NMSC i poinstruowani o konieczności:³⁸

• regularnego sprawdzania skóry pod kątem wystąpienia nowych zmian
• szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku zauważenia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczania ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowania odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja na promieniowanie jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne wymagają niezwłocznej diagnostyki, włącznie z możliwością wykonania biopsji i oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁹