Żylaki przełyku
Żylaki przełyku to powiększone żyły w dolnej części przełyku, powstające w wyniku nadciśnienia wrotnego najczęściej związanego z marskością wątroby. Objawy obejmują krwawienia z przełyku, które są groźnym powikłaniem z wysoką śmiertelnością, a ich rozpoznanie i monitorowanie odbywa się głównie za pomocą endoskopii. Leczenie obejmuje farmakoterapię beta-blokerami, endoskopowe zakładanie opasek lub skleroterapię, a w przypadku ciężkich krwawień tamponadę balonową oraz odpowiednie wsparcie medyczne. Kluczowa jest edukacja pacjentów, regularne kontrole oraz interdyscyplinarna opieka w celu zapobiegania powikłaniom i poprawy rokowania.
-
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Żylaki przełyku (varices oesophagi) to poszerzone żyły w dolnej części przełyku, powstające na skutek nadciśnienia wrotnego, najczęściej w przebiegu marskości wątroby, występujące u 50-80% pacjentów z tą chorobą. Stanowią one poważne zagrożenie życia ze względu na ryzyko masywnego krwawienia, które wiąże się z około 20% śmiertelnością i wysokim ryzykiem nawrotu (33-60%). Diagnostyka opiera się na ezofagogastroduodenoskopii (EGD), która pozwala ocenić stopień zaawansowania żylaków i wdrożyć odpowiednie leczenie. Standardowe metody terapeutyczne obejmują endoskopowe zakładanie opasek (EVL), skleroterapię, farmakoterapię beta-blokerami nieselektywnymi (propranolol, nadolol, karwedilol) oraz leki obkurczające naczynia (oktreotyd, somatostatyna, wazopresyna) w ostrym krwawieniu. W przypadku niepowodzenia leczenia stosuje się TIPS lub przeszczep wątroby, szczególnie u pacjentów z zaawansowaną marskością (Child-Pugh B/C).
Opieka pielęgniarska odgrywa kluczową rolę w monitorowaniu pacjentów z żylakami przełyku, ze szczególnym uwzględnieniem wczesnego wykrywania objawów krwawienia (hematemeza, zmiana koloru stolca, spadek hemoglobiny i hematokrytu), oceny parametrów życiowych (ciśnienie krwi, tętno, saturacja) oraz stanu świadomości. W przypadku krwawienia konieczne jest szybkie utrzymanie drożności dróg oddechowych, dostęp dożylny z możliwością podawania płynów i produktów krwiopochodnych oraz korekta zaburzeń krzepnięcia. Edukacja pacjenta i rodziny dotycząca rozpoznawania objawów krwawienia, unikania alkoholu, NLPZ oraz modyfikacji stylu życia jest niezbędna dla zmniejszenia ryzyka powikłań. Kompleksowe, interdyscyplinarne podejście oraz ścisłe monitorowanie pozwalają na poprawę rokowania i zmniejszenie częstości nawrotów krwawienia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
beta-bloker nieselektywny, diureza, endoskopia górnego odcinka, ezofagogastroduodenoskopia, hematemeza, hematokryt, hemoglobina, krążenie oboczne, krwawienie z żylaków przełyku, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, oktreotyd, plamica, przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe, saturacja tlenem, skleroterapia endoskopowa, smoliste stolce, somatostatyna, stłuszczeniowa choroba wątroby, tamponada balonowa, TIPS, transfuzja krwi, translokacja jelitowa, transplantacja wątroby, wazopresyna, wodobrzusze, zakrzepica żyły wrotnej, zgłębnik nosowo-żołądkowy, żylak przełyku -
Diagnostyka i diagnoza
Żylaki przełyku, będące powikłaniem nadciśnienia wrotnego najczęściej związanego z marskością wątroby, stanowią istotne zagrożenie z powodu ryzyka masywnego krwawienia. Diagnostyka opiera się przede wszystkim na ezofagogastroduodenoskopii (EGD), która umożliwia bezpośrednią ocenę wielkości żylaków (stopień 1-3) oraz identyfikację stygmatów wysokiego ryzyka krwawienia, takich jak czerwone pręgi czy plamki. Endoskopia pozostaje złotym standardem, pozwalając jednocześnie na interwencje terapeutyczne, np. opaskowanie. Uzupełniająco stosuje się badania obrazowe: TK z kontrastem (czułość ~91%, swoistość ~81%), RM oraz ultrasonografię dopplerowską i elastografię przejściową, która ocenia sztywność wątroby i pomaga w stratyfikacji ryzyka (np. sztywność <20 kPa i liczba płytek >150 × 10^9/L wskazują na niskie ryzyko klinicznie istotnych żylaków). Endoskopia kapsułkowa stanowi alternatywę dla pacjentów nieakceptujących tradycyjnej endoskopii. Pomiar gradientu ciśnienia żył wątrobowych (HVPG) jest kluczowy w ocenie nadciśnienia wrotnego, z wartościami ≥10 mmHg predykcyjnymi dla powstawania żylaków i dekompensacji marskości, a ≥20 mmHg wskazującymi na złe rokowanie.
Wytyczne Baveno VII rekomendują endoskopię przesiewową u pacjentów z marskością wątroby w momencie diagnozy oraz dalsze kontrole zależne od obecności i wielkości żylaków: brak żylaków – kontrola co 1-3 lata, małe żylaki – coroczna endoskopia, duże żylaki leczone beta-blokerami – zwykle bez konieczności rutynowej kontroli endoskopowej. U pacjentów z niskim ryzykiem (sztywność wątroby <20 kPa i płytki >150 × 10^9/L) endoskopia może być pominięta, a monitorowanie odbywa się za pomocą elastografii i morfologii krwi. W przypadku podejrzenia krwawienia z żylaków zaleca się szybkie wdrożenie leków wazokonstrykcyjnych (terlipresyna, oktreotyd) oraz endoskopię w ciągu 12 godzin po stabilizacji hemodynamicznej. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje ocenę morfologii, funkcji wątroby i nerek, układu krzepnięcia oraz badania serologiczne. Wczesne wykrycie i regularne monitorowanie żylaków przełyku są kluczowe dla zapobiegania krwawieniom, które wiążą się z około 20% śmiertelnością przy pierwszym epizodzie, a leczenie opaskowaniem kontroluje krwawienie w 90% przypadków, choć ryzyko nawrotu wynosi 60%. Integracja sztucznej inteligencji w endoskopii może poprawić dokładność diagnostyczną, a kompleksowe podejście diagnostyczne pozwala na optymalizację leczenia i rokowania pacjentów z marskością wątroby.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Diagnostyka i diagnoza
biopsja wątroby, elastografia przejściowa, endoskopia kapsułkowa, ezofagogastroduodenoskopia, krwawienie z żylaków, lek wazokonstrykcyjny, marskość wątroby, MELD, nadciśnienie wrotne, oktreotyd, panendoskopia, rezonans magnetyczny, skala Child-Pugh, splenomegalia, sztywność wątroby, terlipresyna, tomografia komputerowa, trombocytopenia, ultrasonografia dopplerowska, wodobrzusze, żylak przełyku -
Etiologia i przyczyny
Żylaki przełyku to patologicznie rozszerzone naczynia żylne w podśluzówkowej warstwie przełyku, powstające głównie na skutek nadciśnienia wrotnego, definiowanego jako HVPG ≥10 mmHg, z ryzykiem krwawienia przy HVPG ≥12 mmHg. Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego i rozwoju żylaków jest marskość wątroby, szczególnie w zaawansowanym stadium (klasa Child-Pugh C), gdzie żylaki występują u 85% pacjentów. Patogeneza obejmuje zwiększony opór naczyniowy w wątrobie (mechaniczne zwłóknienie, guzki regeneracyjne, skurcz naczyń) oraz zwiększony przepływ krwi w układzie wrotnym (rozszerzenie tętniczek trzewnych). Inne przyczyny to zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda-Chiariego, schistosomatoza, a także rzadsze schorzenia genetyczne i zapalne. W populacji pediatrycznej dominują zewnątrzwątrobowa niedrożność żyły wrotnej i atrezja dróg żółciowych.
Ryzyko krwawienia z żylaków przełyku wzrasta wraz z wielkością żylaków, stopniem zaawansowania choroby wątroby (Child-Pugh B/C), obecnością endoskopowych „czerwonych znamion” oraz dalszym spożywaniem alkoholu. Żylaki zstępujące (downhill varices), lokalizowane w górnej części przełyku, mają inną etiologię, najczęściej związaną z niedrożnością żyły głównej górnej i chorobami śródpiersia. Krwawienie z żylaków przełyku stanowi istotne zagrożenie życia i jest trzecią najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wczesne rozpoznanie i leczenie podstawowej choroby wątroby oraz regularne badania przesiewowe u pacjentów z marskością są kluczowe dla profilaktyki powikłań i zmniejszenia ryzyka krwawienia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Etiologia i przyczyny
alkoholowa choroba wątroby, atrezja dróg żółciowych, choroba Wilsona, czerwone znamiona, gradient ciśnienia w żyłach wątrobowych, krążenie oboczne, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, niedobór alfa-1-antytrypsyny, pierwotna marskość żółciowa, sarkoidoza, schistosomatoza, skurcz naczyniowy, splenomegalia, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, tlenek azotu, tromboksan A2, wirusowe zapalenie wątroby, wodobrzusze, zaciskające zapalenie osierdzia, zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda-Chiariego, zespół żyły głównej górnej, żyła nieparzysta, żyła wrotna, żylaki przełyku -
Leczenie
Żylaki przełyku, będące poszerzonymi naczyniami żylnymi w ścianie przełyku, najczęściej wynikają z nadciśnienia wrotnego spowodowanego marskością wątroby lub zakrzepicą żyły wrotnej. Profilaktyka krwawienia opiera się na farmakoterapii nieselektywnymi beta-blokerami (propranolol, nadolol, karwedilol 6,25 mg/dobę), które obniżają ciśnienie wrotne i zmniejszają ryzyko pierwszego krwawienia o około 50%. U pacjentów z przeciwwskazaniami do beta-blokerów stosuje się endoskopowe opaskowanie żylaków (EVL), powtarzane co 2-4 tygodnie do eradykacji. Terapia skojarzona beta-blokerami i EVL wykazuje wyższą skuteczność w zapobieganiu krwawieniu, szczególnie u chorych z niewyrównaną marskością (klasy B i C wg Child-Pugh), redukując częstość pierwszego krwawienia do 11,8% oraz roczną śmiertelność do 6,3%.
W przypadku aktywnego krwawienia z żylaków przełyku konieczna jest natychmiastowa stabilizacja hemodynamiczna, w tym transfuzja krwi utrzymująca hemoglobinę powyżej 8 g/dl, oraz leczenie farmakologiczne lekami wazokonstrykcyjnymi (oktreotyd, terlipresyna 2 mg co 4 godziny, wazopresyna z azotanami). Endoskopia powinna być wykonana w ciągu 12 godzin od przyjęcia, a podstawową metodą leczenia jest endoskopowe opaskowanie żylaków. W przypadku nieskuteczności stosuje się metody ratunkowe, takie jak samorozprężalne stenty przełykowe, tamponadę balonową czy przezszyjną wewnątrzwątrobową przetokę wrotno-systemową (TIPS), szczególnie u pacjentów z ciśnieniem w żyle wrotnej > 20 mmHg lub klasą C/B > 7 wg Child-Pugh. Po ustąpieniu krwawienia zaleca się kontynuację beta-blokerów i EVL w celu zapobiegania nawrotom, a w wybranych przypadkach przeszczep wątroby lub leczenie chirurgiczne. Regularne monitorowanie endoskopowe i kontrola parametrów hemodynamicznych są kluczowe dla skuteczności terapii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Leczenie
beta-bloker, ceftriakson, dysfagia, encefalopatia wątrobowa, endoskopowe opaskowanie żylaków, inhibitor pompy protonowej, karwedilol, lanzoprazol, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, nieselektywny beta-bloker, norfloksacyna, oktreotyd, profilaktyka antybiotykowa, przeszczep wątroby, skleroterapia endoskopowa, somatostatyna, tamponada balonowa, terlipresyna, TIPS, wazopresyna, zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda-Chiariego, żylaki przełyku -
Objawy
Żylaki przełyku (varices oesophagei) to poszerzone naczynia żylne w dolnej części przełyku, najczęściej powstające w przebiegu nadciśnienia wrotnego wtórnego do marskości wątroby. Zazwyczaj są bezobjawowe do momentu pęknięcia, które manifestuje się nagłym krwawieniem objawiającym się hematemezą, melena lub krwistymi stolcami, a w ciężkich przypadkach wstrząsem hipowolemicznym. Ryzyko krwawienia wzrasta wraz z wielkością żylaków (>5 mm), obecnością czerwonych znamion (red wale marks), zaawansowaniem marskości (klasa B/C wg Child-Pugh) oraz czynnikami takimi jak zakażenia, zaparcia czy przewlekłe spożywanie alkoholu. Śmiertelność pierwszego epizodu krwawienia wynosi około 20%, a ryzyko nawrotu krwawienia w ciągu 1-2 lat sięga 60-70% bez odpowiedniej profilaktyki. Diagnostyka i monitorowanie opiera się na gastroskopii, oceniającej wielkość żylaków i obecność znamion czerwonych, z częstotliwością badań dostosowaną do stopnia zaawansowania choroby.
Leczenie profilaktyczne obejmuje farmakoterapię beta-adrenolitykami (propranolol, nadolol) zmniejszającymi ciśnienie wrotne oraz endoskopowe opaskowanie żylaków (EVL), które jest szczególnie wskazane u pacjentów z dużymi żylakami lub nietolerujących beta-blokerów. Opaskowanie skutecznie kontroluje aktywne krwawienie u około 90% pacjentów i redukuje ryzyko nawrotu u 70%. Kluczowe jest także leczenie choroby podstawowej (marskości wątroby) oraz modyfikacja stylu życia: całkowita abstynencja alkoholowa, unikanie leków hepatotoksycznych i zwiększających ryzyko krwawienia (np. NLPZ), kontrola zaparć i umiarkowana aktywność fizyczna. Regularne kontrole endoskopowe i ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich są niezbędne dla zapobiegania progresji żylaków i powikłaniom, w tym masywnemu krwawieniu z wysoką śmiertelnością.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Objawy
beta-bloker, dysfagia, encefalopatia wątrobowa, endoskopowe opaskowanie żylaków, gastroskopia, hematemeza, hematochezja, hipotensja, klasyfikacja Childa-Pugha, krwawienie z żylaków przełyku, marskość wątroby, melena, naczyniaki pajączkowate, nadciśnienie wrotne, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, posocznica, tachykardia, wirusowe zapalenie wątroby, wodobrzusze, wstrząs hipowolemiczny, zapalenie płuc aspiracyjne, żółtaczka, żylaki przełyku -
Patofizjologia i mechanizm
Żylaki przełyku to patologicznie poszerzone naczynia żylne podśluzówkowe w dolnej części przełyku, powstające głównie w wyniku nadciśnienia wrotnego, które najczęściej jest konsekwencją marskości wątroby. Nadciśnienie wrotne definiuje się jako ciśnienie w układzie wrotnym przekraczające 5 mmHg, a wartości ciśnienia w żyle wrotnej mogą wzrastać do 15-20 mmHg w przypadku obstrukcji. Rozwój żylaków następuje przy gradientach ciśnienia wrotno-wątrobowego (HVPG) powyżej 10 mmHg, a ryzyko krwawienia wzrasta znacząco przy HVPG ≥12 mmHg. Patofizjologia obejmuje zwiększony opór wewnątrzwątrobowy spowodowany zwłóknieniem i skurczem naczyń zatok wątrobowych, a także zwiększony napływ krwi wrotnej w wyniku rozszerzenia naczyń trzewnych. Pęknięcie żylaków, które zwykle mają średnicę >5 mm, jest głównym powikłaniem i wiąże się z wysoką śmiertelnością (około 20%). Czynniki ryzyka krwawienia to m.in. duży rozmiar żylaków, obecność czerwonych znamion, zaawansowana marskość (klasa B/C wg Child-Pugha), INR >1,5 oraz małopłytkowość.
Leczenie żylaków przełyku koncentruje się na zmniejszeniu ciśnienia wrotnego oraz tamowaniu krwawienia. Nieselektywne beta-adrenolityki (np. propranolol, nadolol) redukują ciśnienie wrotne poprzez blokadę receptorów β1 (zmniejszenie pojemności minutowej serca) i β2 (skurcz naczyń trzewnych). Karwedilol, oprócz działania beta-adrenolitycznego, blokuje receptory α1, co dodatkowo obniża opór wewnątrzwątrobowy i ciśnienie wrotne. Endoskopowe opaskowanie żylaków (EBL) jest preferowaną metodą miejscową, choć nie modyfikuje ciśnienia wrotnego i wiąże się z nawrotami u 50% pacjentów w ciągu 2 lat. W przypadku opornego krwawienia stosuje się przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS), które skutecznie obniża ciśnienie wrotne i kontroluje krwawienie z wysoką skutecznością (90-100%), choć z ryzykiem dysfunkcji stentu w pierwszym roku. Profilaktyka i leczenie żylaków przełyku są kluczowe ze względu na wysoką śmiertelność i ryzyko ponownego krwawienia, które przekracza 50% po pierwszym epizodzie.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Patofizjologia i mechanizm
beta-adrenolityk, ciśnienie wrotne, encefalopatia, gradient ciśnienia, guzek regeneracyjny, INR, komórka gwiaździsta wątroby, krążenie oboczne, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, pierwotna marskość żółciowa, połączenie przełykowo-żołądkowe, schistosomatoza, skleroterapia, skurcz naczyniowy, śródbłonek naczyniowy, TIPS, tlenek azotu, transplantacja wątroby, trombocytopenia, układ wrotny, VEGF, zespół Budda-Chiariego, żylak przełyku -
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w przypadku żylaków przełyku (varices oesophagei) jest ściśle związane z zaawansowaniem choroby podstawowej, zwłaszcza marskości wątroby, oraz występowaniem epizodów krwawienia. Po pierwszym krwawieniu ryzyko śmiertelności wynosi około 20%, a przy kolejnym epizodzie wzrasta do 30%. Śmiertelność wewnątrzszpitalna zależy od stadium choroby według klasyfikacji Child-Pugh, wynosząc od 0% w stadium Child A do 32% w stadium Child C. Jednoroczny wskaźnik przeżycia u pacjentów z marskością i przebytym krwawieniem wynosi około 50%, przy czym ryzyko nawrotu krwawienia sięga 70%. Rokowanie jest lepsze u pacjentów z włóknieniem wrotnym bez marskości. Kluczowe czynniki prognostyczne to stopień zaawansowania choroby wątroby, obecność powikłań nadciśnienia wrotnego, częstość krwawień oraz odpowiedź na leczenie.
Nowoczesne, nieinwazyjne metody oceny ryzyka, takie jak oznaczanie poziomu antygenu czynnika von Willebranda (VWF-Ag) z punktem odcięcia 176,8% (czułość 96%, swoistość 100%) oraz model predykcyjny ASPS oparty na elastografii ARFI (AUROC 0,946), umożliwiają skuteczną identyfikację pacjentów z żylakami wysokiego ryzyka (HEVs). Wartości ASPS ≥5,28 wskazują na konieczność pilnej interwencji, natomiast wartości ≤2,83 pozwalają bezpiecznie wykluczyć obecność HEVs. Wczesna diagnostyka i profilaktyka krwawień, wraz z zastosowaniem tych narzędzi, mogą zmniejszyć liczbę niepotrzebnych endoskopii i poprawić rokowanie pacjentów z wyrównaną marskością wątroby. Pomimo leczenia, żylaki rzadko ustępują całkowicie, a ryzyko nawrotu krwawienia pozostaje wysokie, co wymaga ścisłego monitorowania i kompleksowego podejścia terapeutycznego.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Rokowania, prognozy i postęp choroby
AUROC, badanie endoskopowe, czynnik von Willebranda, epizod krwawienia, klasyfikacja Child-Pugh, krwawienie z żylaków przełyku, krzywa ROC, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, negatywna wartość predykcyjna, niewydolność wątroby, niewydolność wielonarządowa, pozytywna wartość predykcyjna, profilaktyka krwawień, śmiertelność wewnątrzszpitalna, stratyfikacja ryzyka, transplantacja wątroby, wskaźnik przeżycia, wyrównana marskość wątroby, żylaki przełyku -
Zapobieganie i profilaktyka
Żylaki przełyku, będące powikłaniem nadciśnienia wrotnego najczęściej w przebiegu marskości wątroby, występują u 40% pacjentów z klasą A i 60% z klasą C wg Child-Pugh. Krwawienie z żylaków przełyku wiąże się z wysoką śmiertelnością sięgającą 20%, co podkreśla znaczenie profilaktyki. Badania przesiewowe endoskopowe są wskazane u pacjentów z niewyrównaną marskością oraz u tych z wyrównaną marskością i sztywnością wątroby >20 kPa lub trombocytopenią <150 000/μl. Żylaki klasyfikuje się na małe (<5 mm) i średnie/duże (>5 mm), a obecność czerwonych znamion zwiększa ryzyko krwawienia. Profilaktyka pierwotna opiera się głównie na nieselektywnych beta-blokerach (NSBB) takich jak propranolol (początkowo 20 mg co 12 h, z dostosowaniem dawki do redukcji HR o 25% lub do 55/min), nadolol i karwedilol (6,25 mg/dobę), które zmniejszają ryzyko pierwszego krwawienia o 45-50%. Alternatywnie stosuje się endoskopowe opaskowanie żylaków (EVL) u pacjentów z przeciwwskazaniami do NSBB, powtarzane co 2-4 tygodnie do eradykacji.
Profilaktyka wtórna, mająca na celu zapobieganie nawrotom krwawienia, opiera się na kombinacji NSBB i EVL, co zmniejsza ryzyko nawrotu o około 40% i poprawia przeżywalność o 20%. W przypadku nawracającego krwawienia pomimo terapii zaleca się przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS), szczególnie u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby (Child C10-C13). Leczenie choroby podstawowej (WZW B/C, alkoholowa i stłuszczeniowa choroba wątroby) oraz modyfikacja stylu życia (dieta lekkostrawna, ograniczenie sodu, unikanie NLPZ) są integralną częścią profilaktyki. U dzieci z marskością wątroby EVL jest bezpieczną i skuteczną metodą profilaktyki pierwotnej i wtórnej, podczas gdy NSBB wiążą się z wysokim odsetkiem działań niepożądanych. Pomimo postępów, konieczne są dalsze badania nad rolą karwedilolu, nowych leków (np. statyn) oraz optymalizacją strategii terapeutycznych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Żylaki przełyku – Zapobieganie i profilaktyka
alkoholowa choroba wątroby, badanie endoskopowe, czerwone znamiona, dekompensacja wątroby, endoskopowe opaskowanie żylaków, karwedilol, krwawienie z żylaków, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, nadolol, NLPZ, płytki krwi, profilaktyka antybiotykowa, profilaktyka pierwotna, profilaktyka wtórna, propranolol, przeszczepienie wątroby, stłuszczeniowa choroba wątroby, sztywność wątroby, TIPS, transplantacja wątroby, wirusowe zapalenie wątroby, wodobrzusze, żylaki przełyku, żylaki żołądka