Żylaki przełyku
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w przypadku żylaków przełyku (varices oesophagei) jest ściśle związane z zaawansowaniem choroby podstawowej, zwłaszcza marskości wątroby, oraz występowaniem epizodów krwawienia. Po pierwszym krwawieniu ryzyko śmiertelności wynosi około 20%, a przy kolejnym epizodzie wzrasta do 30%. Śmiertelność wewnątrzszpitalna zależy od stadium choroby według klasyfikacji Child-Pugh, wynosząc od 0% w stadium Child A do 32% w stadium Child C. Jednoroczny wskaźnik przeżycia u pacjentów z marskością i przebytym krwawieniem wynosi około 50%, przy czym ryzyko nawrotu krwawienia sięga 70%. Rokowanie jest lepsze u pacjentów z włóknieniem wrotnym bez marskości. Kluczowe czynniki prognostyczne to stopień zaawansowania choroby wątroby, obecność powikłań nadciśnienia wrotnego, częstość krwawień oraz odpowiedź na leczenie.
Żylaki przełyku – Rokowanie (ocena przewidywanych wyników)
Rokowanie w przypadku żylaków przełyku (łac. varices oesophagei) jest uzależnione od wielu czynników, przede wszystkim od nasilenia choroby podstawowej oraz występowania epizodów krwawienia. Ocena rokowania ma kluczowe znaczenie dla podejmowania decyzji terapeutycznych i jest niezbędnym elementem prowadzenia pacjentów z tym schorzeniem.12
Rokowanie po epizodach krwawienia z żylaków przełyku
Krwawienie z żylaków przełyku stanowi poważne powikłanie, znacząco wpływające na rokowanie pacjenta. Po pierwszym epizodzie krwawienia z żylaków przełyku ryzyko zgonu wynosi około 20%. Co istotne, prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego krwawienia, niezależnie od zastosowanego leczenia, sięga aż 70%. Drugi epizod krwawienia wiąże się już z 30% ryzykiem śmiertelności.13
Śmiertelność związana z pojedynczym epizodem krwawienia waha się od 10% we wczesnym stadium choroby wątroby do ponad 70% w zaawansowanych stadiach. Większość zgonów następuje w ciągu pierwszych kilku dni po krwawieniu. Śmiertelność wewnątrzszpitalna pozostaje wysoka i wiąże się z ciężkością podstawowej marskości wątroby – od 0% w przypadku choroby w stadium Child A do 32% w stadium Child C.12
Czynniki wpływające na rokowanie
Rokowanie u pacjentów z żylakami przełyku zależy od wielu czynników, w tym od:2
- Stopnia zaawansowania choroby wątroby
- Obecności innych powikłań nadciśnienia wrotnego
- Częstości i nasilenia epizodów krwawienia
- Odpowiedzi na leczenie
Warto podkreślić, że tylko około 50% osób z żylakami przełyku doświadcza krwawienia. Jednoroczny wskaźnik przeżycia dla pacjentów z marskością wątroby i przebytym krwawieniem z żylaków wynosi 50%, przy czym dla tych, którzy przeżyli pierwsze dwa tygodnie po krwawieniu. Rokowanie w przypadku włóknienia wrotnego bez marskości jest lepsze niż u pacjentów z marskością.13
Modele predykcyjne w ocenie ryzyka
W ostatnich latach opracowano szereg nieinwazyjnych metod oceny ryzyka obecności i krwawienia z żylaków przełyku, które mogą poprawić rokowanie poprzez wczesną identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka.45
Marker von Willebranda (VWF-Ag) w ocenie ryzyka
Badania wykazały, że poziom antygenu czynnika von Willebranda (VWF-Ag) w osoczu może stanowić nieinwazyjny marker obecności i stopnia zaawansowania żylaków przełyku. Przy zastosowaniu punktu odcięcia na poziomie 176,8%, marker ten wykazuje czułość 96% i swoistość 100%, z dokładnością 95% w przewidywaniu występowania żylaków. Co istotne, poziom VWF-Ag koreluje również ze stopniem zaawansowania żylaków, co pozwala na identyfikację pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia.4
Model ASPS w przewidywaniu żylaków dużego stopnia
ASPS (ARFI-based prediction model) stanowi nowy, nieinwazyjny model predykcyjny do identyfikacji żylaków przełyku wysokiego ryzyka (HEVs) u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby. Model ten wykorzystuje elastografię impulsu promieniowania akustycznego (ARFI). Badania wykazały, że ASPS charakteryzuje się wysoką wartością pod krzywą ROC (AUROC) wynoszącą 0,946 w prognozowaniu HEVs.5
Przy wartości ASPS 2,83 uzyskano negatywną wartość predykcyjną 98,3%, co pozwala bezpiecznie wykluczyć obecność żylaków wysokiego ryzyka. Z kolei wartość ASPS 5,28 wiąże się z pozytywną wartością predykcyjną 100%, co oznacza, że pacjenci z takim wynikiem powinni być kierowani na badania endoskopowe lub odpowiednie leczenie profilaktyczne.56
Długoterminowe rokowanie
Długoterminowe rokowanie u pacjentów z żylakami przełyku pozostaje niepewne. Pomimo leczenia żylaki rzadko całkowicie ustępują, choć mogą się zmniejszyć, zwłaszcza jeśli nadciśnienie wrotne zostanie zredukowane. Pacjenci z rozpoznanymi żylakami przełyku wymagają ścisłego monitorowania, ponieważ ryzyko nowego krwawienia jest zawsze obecne, nawet przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia.2
Pęknięte żylaki przełyku wynikające z nadciśnienia wrotnego są uważane za jedną z głównych przyczyn zgonów u pacjentów z marskością wątroby. Około 30% pacjentów doświadczy epizodu krwawienia z żylaków w ciągu pierwszego roku od rozpoznania żylaków.4
Należy podkreślić, że większość pacjentów z żylakami przełyku ma również inne czynniki wpływające na ich przewidywaną długość życia. Gdy choroba wątroby postępuje do niewydolności wątroby, prowadzi ostatecznie do zgonu, o ile nie zostanie przeprowadzony przeszczep wątroby. Niewydolność wielonarządowa, powikłania związane z zabiegami oraz infekcje często prowadzą do przedwczesnej śmierci.12
Znaczenie wczesnej diagnostyki dla rokowania
Wczesna diagnostyka i profilaktyka krwawień z żylaków przełyku ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania. Nieinwazyjne metody, takie jak oznaczanie VWF-Ag czy stosowanie modelu ASPS, mogą przyczynić się do zmniejszenia liczby niepotrzebnych badań endoskopowych u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby, przy jednoczesnej identyfikacji osób wysokiego ryzyka wymagających interwencji.46
Opracowane algorytmy postępowania oparte na wartościach progowych ASPS mogą stanowić ważne narzędzie kliniczne w stratyfikacji ryzyka u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby. Umożliwiają one zidentyfikowanie osób, które mogą bezpiecznie uniknąć badania endoskopowego, oraz tych, którzy wymagają pilnej interwencji, co może znacząco wpłynąć na poprawę rokowania.56
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Esophageal Varices – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448078/
Once a patient has a single episode of variceal bleeding, there is a 70% chance of a rebleed. At least 30% of rebleeding episodes are fatal. Most deaths occur within the first few days after the bleed. Mortality rates are highest in the presence of surgical intervention and for acute variceal bleeding. […] In cirrhosis, one-year survival is 50% for those surviving two weeks following a variceal bleed. In-hospital mortality remains high related to the severity of underlying cirrhosis, ranging from 0% in Child A to 32% in Child C disease. Prognosis in noncirrhotic portal fibrosis is better than for cirrhotics. […] The prognosis for patients with esophageal varices is guarded. Multiorgan failure, complications from procedures and infections often lead to premature death.
- #2 Esophageal Varices: Symptoms, Causes & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15429-esophageal-varices
Varices sometimes reduce with treatment, especially if portal hypertension can be reduced. But they rarely go away completely. Once you’ve been diagnosed with esophageal varices, your healthcare provider will want to keep a close eye on your condition. Even with treatment, new bleeding is always a risk. […] Your outlook depends on: […] Only about 50% of people with esophageal varices have bleeding. But most people who have esophageal varices have other factors affecting their life expectancy. When liver disease advances to liver failure, it’s eventually fatal without a liver transplant. Other conditions also apply. […] The state of your liver disease partly determines your risk of bleeding. And if you do have bleeding, the state of your liver disease greatly influences how well you’ll recover. Mortality from a single episode of bleeding ranges from 10% in early liver disease to more than 70% in the advanced stages.
- #3 Esophageal Varices: Symptoms, Causes & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15429-esophageal-varices
The risk of mortality from your first episode of variceal bleeding is 20%. […] However, the risk of new bleeding is 60%, regardless of treatment. […] The risk of mortality from your second episode of bleeding is 30%. […] The one-year survival rate for people with cirrhosis and bleeding is 50%.
- #4 Role of plasma von Willebrand factor antigen in prediction of esophageal varices in pediatric and adolescent patients with portal hypertension | Egyptian Liver Journal | Full Texthttps://eglj.springeropen.com/articles/10.1186/s43066-021-00159-8
Ruptured esophageal varices (EVs) are a leading cause of death in Portal hypertension (PHT), it has been a big concern of research to screen EVs through non-invasive approaches. […] This work aimed to compare plasma VWF-Ag levels between variceal and non-variceal groups to assess its reliability as a predictor of varices presence, in addition, to assess if plasma VWF-Ag in variceal cases directly correlates with variceal grade. […] The plasma VWF-Ag can be applied as a non-invasive evidence of the presence and grading of EVs. […] Ruptured EVs resulting from portal hypertension is believed one of the main triggers of fatality in cirrhotic patients and 30% of those patients will experience an episode of variceal hemorrhage during the first year of variceal diagnosis. […] Applying a cut-off level of 176.8%, it revealed a sensitivity of 96% and sensitivity of 100%, with an accuracy of 95% to expect the occurrence of varices. […] Based on the results of the current study, VWF-Ag can be used as a non-invasive neutral predictor for the discovery of EVs. Besides, it can be used to predict the variceal grade.
- #5 A Novel Model to Predict Esophageal Varices in Patients with Compensated Cirrhosis Using Acoustic Radiation Force Impulse Elastography | PLOS Onehttps://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0121009
A total of 143 patients with compensated cirrhosis were selected for the training set. […] ASPS, a novel noninvasive ARFI-based prediction model, can accurately identify HEVs in patients with compensated cirrhosis. […] The area under receiver operating characteristic curve (AUROC) of the varices risk score and ASPS to predict HEVs were 0.935 and 0.946, respectively. […] To detect HEVs, a negative predictive value of 98.3% was achieved at ASPS 2.83, whereas a positive predictive value of 100% was achieved at ASPS 5.28. […] ASPS 2.83 may safely rule out the presence of HEVs, whereas patients with ASPS 5.28 should be considered for endoscopic examinations or appropriate prophylactic treatment. […] The AUROC of the varices risk score and ASPS to predict HEVs were significantly high (0.935 and 0.946, respectively).
- #6 A Novel Model to Predict Esophageal Varices in Patients with Compensated Cirrhosis Using Acoustic Radiation Force Impulse Elastography | PLOS Onehttps://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0121009
We also proposed a management algorithm based on these ASPS cutoffs. […] In conclusion, ASPS, a novel, simple-to-use ARFI-based noninvasive prediction model for HEVs, was developed in this prospective study. […] These results may lead to a reduction in the number of unnecessary endoscopies in patients with compensated cirrhosis.