Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tretynoina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tretynoiny

Tretynoina, jako związek z grupy retinoidów, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania, ze względu na szereg potencjalnych działań niepożądanych oraz konieczność zachowania dodatkowych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpiecznego stosowania tej substancji przez lekarzy przepisujących leki z jej zawartością.¹

Droga podania i bezpieczeństwo stosowania

Preparaty miejscowe zawierające tretynoinę nie są przeznaczone do stosowania doustnie, do oczu, donosowo ani dopochwowo. Należy bezwzględnie unikać kontaktu z jamą ustną, oczami, błonami śluzowymi oraz skórą uszkodzoną lub ze zmianami wypryskopodobnymi. Szczególną ostrożność należy zachować podczas aplikacji na wrażliwe obszary skóry.^{2 3}

W przypadku aplikacji preparatów z tretynoiną, należy zwrócić szczególną uwagę na unikanie okolic warg i nosa. W razie przypadkowego kontaktu z oczami, należy natychmiast przepłukać je dużą ilością wody.⁴

Zaleca się stosowanie produktów zawierających tretynoinę za pomocą specjalnych aplikatorów, jeśli są one dołączone do opakowania. W przypadku kontaktu preparatu z palcami, należy dokładnie umyć ręce.⁵

Nadwrażliwość na promieniowanie UV

Podczas terapii tretynoiną pacjenci wykazują zwiększoną wrażliwość na działanie promieni ultrafioletowych. Ze względu na tę nadwrażliwość, w trakcie leczenia może wystąpić nasilone podrażnienie skóry spowodowane ekspozycją na promieniowanie UV (światło słoneczne, lampy kwarcowe, solarium), promieniowanie RTG lub kąpiele w wodzie słonej lub chlorowanej.^{6 7}

Pacjenci stosujący tretynoinę powinni:^{8 9}

• Maksymalnie ograniczać ekspozycję na światło słoneczne
• Stosować produkty z filtrem przeciwsłonecznym o współczynniku SPF minimum 30
• Nosić odpowiednią odzież ochronną (np. kapelusz)
• Unikać korzystania z lamp i łóżek opalających
• Nie stosować preparatów z tretynoiną w przypadku oparzeń słonecznych do czasu ich całkowitego wygojenia

^{10 11}

Szczególną ostrożność powinni zachować pacjenci, którzy ze względu na wykonywany zawód są narażeni na znaczącą ekspozycję na światło słoneczne oraz osoby z natury wrażliwe na słońce. W przypadku wystąpienia oparzeń słonecznych należy przerwać leczenie do czasu ustąpienia silnego rumienia i złuszczania skóry.¹²

Miejscowe reakcje skórne i podrażnienia

W początkowym okresie leczenia tretynoiną często występuje zaostrzenie zmian trądzikowych z nasileniem odczynu zapalnego. Są to objawy świadczące o rozpoczęciu działania leku i zwykle mają charakter przemijający. Nie stanowi to wskazania do przerwania terapii, jednak można okresowo zmniejszyć częstość aplikacji produktu.¹³

Stosowanie tretyniny w ilościach większych lub częściej niż zalecane może spowodować zaczerwienienie skóry, uczucie pieczenia i dyskomfortu. W przypadku silnego podrażnienia, zwłaszcza na początku leczenia, należy zalecić pacjentowi odstawienie leku na pewien czas lub zmniejszenie częstości aplikacji.¹⁴

Należy zachować szczególną ostrożność przepisując tretynoinę osobom ze skłonnością do atopii.¹⁵

Interakcje z innymi preparatami miejscowymi

Preparaty zawierające tretynoinę nie powinny być aplikowane jednocześnie z innymi preparatami stosowanymi miejscowo (włączając kosmetyki) ze względu na możliwość niezgodności farmaceutycznej oraz interakcji z tretynoiną.¹⁶

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku stosowania substancji o działaniu keratolitycznym, takich jak:¹⁷

• Preparaty siarkowe
• Kwas salicylowy
• Nadtlenek benzoilu
• Rezorcynol
• Żrące substancje chemiczne

¹⁸

Jeśli pacjent był wcześniej leczony takimi preparatami, przed rozpoczęciem leczenia tretynoiną muszą całkowicie ustąpić skutki działania tych środków złuszczających.¹⁹

Pacjenci stosujący miejscowo tretynoinę powinni unikać stosowania leczniczych preparatów do oczyszczania skóry i roztworów złuszczających o silnym działaniu wysuszającym. Należy zachować ostrożność przy używaniu mydeł ścierających, mydła i kosmetyków, a także przypraw lub soku z cytryny.²⁰

Guz rzekomy mózgu/nadciśnienie śródczaszkowe

Tretynoina może powodować wystąpienie nadciśnienia śródczaszkowego/guza rzekomego mózgu. Guz rzekomy mózgu to samoistne nadciśnienie śródczaszkowe z obrzękiem mózgu bez obecności guza, klinicznie objawiający się:²¹

• Bólem głowy
• Występowaniem tarczy zastoinowej
• Podwójnym widzeniem
• Możliwymi przemijającymi stanami utraty przytomności

²²

Ryzyko wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego/guza rzekomego mózgu zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu innych leków, takich jak tetracykliny. W przypadku rozpoznania nadciśnienia śródczaszkowego/guza rzekomego mózgu zaleca się zmniejszenie dawki tretynoiny i podanie diuretyków (acetazolamid), kortykosteroidów i/lub analgetyków.²³

U dzieci i młodzieży guz rzekomy mózgu występuje częściej niż u dorosłych. Badania kliniczne wskazują na zmniejszone występowanie guza rzekomego mózgu przy zastosowaniu mniejszej dawki tretynoiny, bez pogorszenia wyników leczenia. Dlatego u dzieci z objawami toksyczności, takimi jak bóle głowy niereagujące na leczenie, należy rozważyć zmniejszenie dawki tretynoiny.²⁴

Ostrzeżenia dotyczące stosowania systemowego

W przypadku ogólnoustrojowego stosowania tretynoiny (np. w leczeniu ostrej białaczki promielocytowej), występują dodatkowe, specyficzne dla tej drogi podania zagrożenia i środki ostrożności:²⁵

• Zespół różnicowania (DS) – występujący u pacjentów z ostrą białaczką promielocytową, charakteryzujący się gorączką, dusznością, ostrą niewydolnością oddechową, naciekami w płucach, niedociśnieniem, wysiękami w jamie opłucnej i osierdzia, obrzękami obwodowymi, zwiększeniem masy ciała, mogący prowadzić do niewydolności wielonarządowej. Pacjenci ze zwiększonym współczynnikiem BMI powinni być szczególnie starannie monitorowani.²⁶
• Hiperleukocytoza – u pacjentów z podwyższoną liczbą leukocytów należy zastosować odpowiednie leczenie (chemioterapia oparta na antracyklinie, hydroksymocznik).<sup data-drug="Vesanoid" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Hiperleukocytoza. W przypadku pacjentów z hiperleukocytozą należy zastosować leczenie chemioterapią opartą na antracyklinie w pełnej dawce. Zaleca się zastosowanie natychmiastowego leczenia pacjentów z liczbą leukocytów (WBC) ≥ 5 x 109/L zarówno podczas diagnozowania jak i na jakimkolwiek etapie leczenia. W przypadku skojarzonego leczenia z arsenu trójtlenkiem, należy rozważyć zastosowanie hydroksymocznika w leczeniu leukocytozy, aby utrzymać WBC 27
• Wydłużenie odstępu QTc – szczególnie w leczeniu skojarzonym z trójtlenkiem arsenu, co może prowadzić do zagrażających życiu arytmii.²⁸
• Hepatotoksyczność – zwiększona przy skojarzonym leczeniu tretynoiną i trójtlenkiem arsenu, głównie w pierwszej fazie leczenia.²⁹
• Zaburzenia psychiczne – u pacjentów leczonych retynoidami o działaniu ogólnym zgłaszano: depresję, nasilenie się depresji, lęk i wahania nastroju.³⁰
• Ryzyko zakrzepów – w pierwszym miesiącu leczenia istnieje ryzyko powstawania zakrzepów żylnych i tętniczych, mogących dotyczyć każdego układu narządów wewnętrznych.³¹

Teratogenność i kobiety w wieku rozrodczym

Tretynoina, podobnie jak inne retynoidy, wykazuje działanie teratogenne. Leczenie tretynoiną u pacjentek w wieku rozrodczym można rozpocząć tylko po wcześniejszym poinformowaniu ich o zagrożeniach wynikających z zajścia w ciążę podczas terapii. Pacjentka powinna stosować skuteczne metody antykoncepcji, a testy ciążowe muszą być wykonywane przed rozpoczęciem leczenia i w odstępach comiesięcznych przez cały okres terapii.³²

Ważne jest, aby pamiętać, że produkty antykoncepcyjne zawierające progestagen w bardzo małych dawkach („minipigułki”) są nieodpowiednią metodą zapobiegania ciąży podczas leczenia tretynoiną.³³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Preparaty zawierające tretynoinę mogą zawierać substancje pomocnicze wymagające szczególnej uwagi:^{34 35 36}

• Metylu parahydroksybenzoesan (E 218) i propylu parahydroksybenzoesan (E 216) – mogą wywoływać reakcje alergiczne (prawdopodobnie typu opóźnionego)
• Butylohydroksytoluen (E 321) – może wywoływać miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych
• Alkohol (etanol) – może powodować pieczenie uszkodzonej skóry; niektóre produkty są łatwopalne i należy przechowywać je z dala od ognia oraz nie stosować w pobliżu otwartego płomienia, zapalonego papierosa lub niektórych urządzeń (np. suszarek do włosów)
• Sorbitol – należy wziąć pod uwagę addytywne działanie podawanych jednocześnie produktów zawierających fruktozę (lub sorbitol) oraz pokarmu zawierającego fruktozę (lub sorbitol); sorbitol zawarty w produkcie leczniczym może wpływać na biodostępność innych, podawanych równocześnie drogą doustną, produktów leczniczych

Specjalne populacje pacjentów

Należy stosować szczególne środki ostrożności przepisując preparaty zawierające tretynoinę następującym grupom pacjentów:^{37 38}

• Osoby ze skłonnością do atopii
• Pacjenci z depresją w wywiadzie
• Dzieci i młodzież (zwiększone ryzyko guza rzekomego mózgu)
• Pacjenci ze zwiększonym współczynnikiem BMI (w przypadku systemowego stosowania – zwiększone ryzyko zespołu różnicowania)
• Osoby z oparzeniami słonecznymi (należy odczekać do całkowitego wygojenia)
• Osoby szczególnie wrażliwe na działanie promieni słonecznych