Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sery

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania seryny

Seryna jest aminokwasem, który występuje jako składnik różnych produktów do żywienia pozajelitowego. Stosowanie preparatów zawierających serynę wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz znajomości potencjalnych zagrożeń i środków zapobiegawczych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tej substancji u pacjentów.¹

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

W przypadku zaburzeń metabolizmu aminokwasów, produkty lecznicze zawierające serynę należy podawać wyłącznie po przeprowadzeniu starannej oceny korzyści i ryzyka. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością wątroby, u których istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią.^{1 2}

Monitorowanie pacjenta

Podczas stosowania preparatów zawierających serynę należy regularnie monitorować szereg parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Kontrola ta powinna obejmować:³

• Stężenie elektrolitów w surowicy
• Stężenie glukozy we krwi
• Równowagę płynów
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Czynność nerek
• Stężenie białka w surowicy
• Testy czynnościowe wątroby
• Stężenie triglicerydów w surowicy
• Osmolarność surowicy

⁴

W przypadku długotrwałego stosowania (kilka tygodni) należy dodatkowo dokładnie kontrolować parametry morfologii krwi i czynniki krzepnięcia.^{5 6}

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę należy starannie dostosować do indywidualnych potrzeb, stopnia niewydolności narządu i rodzaju stosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja itp.). Należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii i hiperkaliemii.^{7 8}

Pacjenci z niewydolnością wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby dawkę należy starannie dostosować do indywidualnych potrzeb i stopnia niewydolności narządu. Ze szczególną ostrożnością należy stosować produkty zawierające serynę u tych pacjentów z uwagi na ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią.^{9 10}

Pacjenci z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej

Preparaty zawierające serynę, które jednocześnie zawierają emulsje tłuszczowe, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej. Może to dotyczyć osób z niewydolnością nerek, cukrzycą, zapaleniem trzustki, nieprawidłową czynnością wątroby, niedoczynnością tarczycy oraz pacjentów z posocznicą.¹¹

Monitorowanie stężenia triglicerydów

Podczas stosowania preparatów zawierających serynę w połączeniu z emulsjami tłuszczowymi, należy systematycznie kontrolować stężenie triglicerydów w surowicy oraz zdolność organizmu do metabolizowania tłuszczów. Stężenie triglicerydów w surowicy podczas wlewu nie powinno przekraczać 3-4 mmol/l. Pomiar tych stężeń najlepiej wykonywać po minimum 3 godzinach ciągłego wlewu.^{12 13}

W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w metabolizmie tłuszczów, zaleca się codzienne wykonywanie pomiaru stężenia triglicerydów w surowicy po 5-6 godzinach bez podawania tłuszczów. U dorosłych, surowica powinna zostać oczyszczona w ciągu mniej niż 6 godzin po zaprzestaniu wlewu emulsji tłuszczowej. Kolejny wlew można rozpocząć dopiero wtedy, gdy stężenie triglicerydów w surowicy wróci do wartości prawidłowych.¹⁴

Reakcje alergiczne

Preparaty zawierające serynę w połączeniu z olejami (sojowym, z oliwek, rybim) lub fosfolipidami jaja kurzego mogą powodować reakcje alergiczne. W przypadku wystąpienia objawów lub oznak reakcji alergicznej (takich jak pocenie się, gorączka, dreszcze, ból głowy, wysypka na skórze, duszność lub skurcz oskrzeli), wlew należy natychmiast przerwać.^{15 16 17}

Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne pomiędzy białkami soi i orzeszków ziemnych, co należy uwzględnić u pacjentów z alergią na orzeszki ziemne.¹⁸

Zespół przeciążenia tłuszczami

Podczas stosowania produktów zawierających serynę z emulsjami tłuszczowymi opisywano występowanie zespołu przeciążenia tłuszczami. Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania lipidów zawartych w produktach do żywienia pozajelitowego może skutkować wystąpieniem tego zespołu spowodowanego przedawkowaniem. Należy pamiętać, że oznaki i objawy tego zespołu mogą pojawić się również przy podawaniu produktu zgodnie z zaleceniami.^{19 20}

Wynaczynienie

Miejsce, w którym został założony cewnik należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów wynaczynienia. Jeśli wystąpi wynaczynienie, podawanie należy natychmiast zatrzymać, utrzymując założony cewnik lub kaniulę w miejscu do natychmiastowego wdrożenia leczenia.²¹

W zależności od produktu, który uległ wynaczynieniu oraz stopnia/zakresu urazu, należy podjąć odpowiednie środki. Opcje postępowania mogą obejmować interwencję niefarmakologiczną, farmakologiczną i/lub chirurgiczną. W przypadku pogorszenia dotkniętego obszaru (ciągły ból, martwica, owrzodzenie, podejrzewany zespół przedziału), należy niezwłocznie przeprowadzić konsultację chirurgiczną.²²

Powikłania zakażne

Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki, immunosupresyjnych skutków choroby lub produktów leczniczych.^{23 24}

Dokładne monitorowanie oznak, objawów oraz wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki/dreszczy, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznawaniu zakażenia. Pacjenci wymagający żywienia pozajelitowego często są predysponowani do powikłań infekcyjnych z powodu niedożywienia i/lub stanu związanego z chorobą zasadniczą.²⁵

Występowanie powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu do żywienia.^{26 27}

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano odkładanie osadów w naczyniach płucnych, powodujące zatorowość naczyń płucnych i niewydolność płucną. W niektórych przypadkach wystąpił zgon. Nadmierny dodatek wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapnia.^{28 29}

Zgłaszano również przypadki podejrzenia formowania się osadu w krwiobiegu. Oprócz kontroli roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik w kierunku obecności osadów. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności płucnej, infuzję należy przerwać i przeprowadzić badanie lekarskie.^{30 31}

Zgodność z ceftriaksonem

Nie wolno mieszać lub podawać ceftriaksonu jednocześnie z dożylnymi roztworami zawierającymi wapń, nawet przez różne linie do infuzji lub różne miejsca do infuzji. Ceftriakson i roztwory zawierające wapń mogą być podawane kolejno jeden po drugim, jeśli stosuje się linie do infuzji w różnych miejscach lub jeśli linie do infuzji są wymieniane lub dokładnie przepłukiwane pomiędzy infuzjami za pomocą roztworu fizjologicznego soli, w celu uniknięcia tworzenia osadów.^{32 33}

U pacjentów wymagających ciągłego podawania infuzji roztworów do całkowitego żywienia parenteralnego zawierających wapń, lekarze mogą rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwbakteryjnego, nie niosącego podobnego ryzyka tworzenia osadów. Jeśli zastosowanie ceftriaksonu jest konieczne u pacjentów wymagających ciągłego żywienia, roztwory do całkowitego żywienia parenteralnego mogą być podane jednocześnie, aczkolwiek przez różne linie do infuzji w różnych miejscach wkłucia. Alternatywnie, wlew roztworu do całkowitego żywienia parenteralnego może być wstrzymany na okres infuzji ceftriaksonu, z uwzględnieniem zasady dotyczącej przepłukania linii do infuzji pomiędzy roztworami.^{34 35}

Dodawanie innych produktów

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do roztworów zawierających serynę bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny (w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej, jeśli jest ona częścią mieszaniny). Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.^{36 37}

Zbyt szybkie podawanie

Zbyt szybkie podawanie płynów do całkowitego żywienia pozajelitowego, w tym produktów zawierających serynę, może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami. W celu uniknięcia zagrożeń związanych z infuzją o szybkości większej niż zalecana, rekomenduje się jej przeprowadzanie w sposób ciągły i odpowiednio kontrolowany, w miarę możliwości z użyciem pompy objętościowej.^{38 39 40}

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Tłuszcze zawarte w produktach do żywienia pozajelitowego zawierających serynę mogą mieć wpływ na wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. stężenie bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, nasycenie tlenem, stężenie hemoglobiny), jeżeli krew zostanie pobrana, zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia. U większości pacjentów tłuszcze są usuwane z organizmu w ciągu 5-6 godzin po podaniu produktu leczniczego.^{41 42}

Ochrona przed światłem

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądany wpływ na efekt kliniczny u noworodków, ze względu na wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u dzieci w przedziale wiekowym od wcześniaka do 2 lat, produkty do żywienia pozajelitowego zawierające serynę należy chronić przed światłem otoczenia do momentu zakończenia podawania.⁴³

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające serynę u pacjentów z kwasicą metaboliczną. Nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy mleczanowej. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne w celu monitorowania równowagi kwasowo-zasadowej.⁴⁴

Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kwasicą mleczanową, niewystarczającym dostarczaniem tlenu do komórek i zwiększoną osmolarnością surowicy.^{45 46}

Pierwiastki śladowe

Infuzji dożylnej aminokwasów, w tym seryny, towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem niektórych pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w przewlekłym żywieniu dożylnym.^{47 48}

Zespół uzupełniania substancji odżywczych

Uzupełnianie substancji odżywczych u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół objawów z tym związanych, który charakteryzuje się przeniesieniem potasu, fosforu i magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, gdyż u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.⁴⁹

U pacjentów niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego może spowodować przemieszczenie płynów w organizmie i w wyniku tego prowadzić do obrzęku płuc i zastoinowej niewydolności krążenia, jak również do zmniejszenia stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Do zmian tych może dojść w ciągu od 24 do 48 godzin, w związku z czym w tej grupie pacjentów zaleca się ostrożne i powolne rozpoczynanie żywienia pozajelitowego, w połączeniu ze ścisłym monitorowaniem i odpowiednim podawaniem płynów, elektrolitów, soli mineralnych i witamin.^{50 51}

Stosowanie u dzieci

Ze względu na skład roztworu aminokwasów, w tym seryny, nie zaleca się stosowania niektórych produktów do żywienia pozajelitowego u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat. Zawsze konieczna jest dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych. Należy stosować produkty o składzie dostosowanym do grupy wiekowej pediatrycznej.^{52 53 54}

Dodatkowe ostrzeżenia

Należy zachować ostrożność, podając duże objętości płynów infuzyjnych pacjentom z niewydolnością serca.⁵⁵

Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z podwyższoną osmolarnością surowicy.⁵⁶

Przed rozpoczęciem żywienia pozajelitowego należy wyrównać zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów (np. odwodnienie hipotoniczne, hiponatremia, hipokaliemia).⁵⁷

Przed rozpoczęciem infuzji należy skorygować ciężkie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, ciężkie stany przeciążenia płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne.^{58 59}

Podanie roztworu aminokwasów może doprowadzić do ciężkiego niedoboru folanu, dlatego zaleca się codzienne podawanie kwasu foliowego.⁶⁰